关节镜下网球肘的治疗

网球肘又称伸肌腱炎，多见于体育爱好者和优势手劳作者。以网球、乒乓球运动员和厨师患 病者多见。由于重复性超负荷运动，肱骨外上髁伸肌腱附着处肌腱组织发生微小的撕裂，肢体没有得到制动或休息，肌 腱的生物力学性能降低，超出了生理修复能力，成为慢性损伤过程。

网球肘对日常工作与生活影响较大，由于慢性、重复性、积累性劳损，肢体牵张性负荷过大，超出了修复能力，病 情延续多年不愈，严重影响工作和生活。特别是握拳、屈腕及拧毛巾等抗阻力动作，可诱发或加重症状。有时疼痛可牵 涉至前臂，持物时突然失落。查体前臂肌肉萎缩，在肘关节肱骨外上髁压痛明显，腕关节抗阻力实验诱发疼痛。

胶原是肌腱组织的重要结构，占肌腱干重的90％，具有传导负荷、保持机械稳定作用。正常肌腱的纤维母细胞和血 管结构之间的胶原纤维网络排列有序，当损伤后排列结构紊乱，肌腱的胶原亚型比例相对紊乱。因此，有人认为本病与 胶原的降解和细胞的过度增生可能是导致肌腱机械特性能降低的原因。肌腱退变，胶原崩解从理论上可以解释疼痛机制 。

多年来一直认为该病是肌腱无菌性炎症，故称为肌腱炎。其实，并非是炎性病变，是慢性肌腱劳损所致。 Alfredson和Lorebtzon研究发现肌腱劳损后的局部病理并非炎性细胞，而是胶原纤维的超微结构排列紊乱，纤维连续性 中断，血管和纤维母细胞增生。

Ahmed认为局部的血供不良是发生本病的另一个因素，缺血会使肌腱细胞的营养不良，合成和修复重建肌腱的细胞 外基质困难。最近研究发现慢性肌腱劳损疼痛的病例中，神经递质浓度和乳酸浓度明显高于正常肌腱，说明肌腱劳损缺 血后“P”物质和硫酸软骨素，也在肌腱疼痛中发生作用。总之，网球肘的发病机理正在进一步探讨之中，目前尚无确 切的定论。传统的治疗网球肘采用理疗、服用非甾体类抗炎药、局部封闭注射皮质激素与改变运动方式、支具保护和体 外冲击波等方法治疗。保守治疗无效的患者，有的采用外科手术局部松解术，其目的是促进新生的毛细血管长入，启动 和促进愈合反应。采用等离子刀进行治疗是一种全新的概念，采用关节镜监视下射频消融术的优点是内镜下手术创伤小 ，避免开放手术对肌腱周围组织的干扰和破坏，防止术后腱周组织粘连和瘢痕形成。术后病人疼痛症状解除，握力测试 有明显提高。

术前标记肱骨外上髁的痛点，用0.5％利多卡因20ml进行局部麻醉于肱骨外上髁的痛点处切开5mm,插入剥离器，沿皮 下组织与伸肌群之间分离出20mm的腔隙在关节镜监视下，植入等离子刀电极。在痛点处垂直刺入肱骨外上髁痛点，每隔 3mm为一个治疗点，根据病变范围大小确定治疗点的多少。

双极射频技术与传统的电凝术及热疗有根本上的不同。等离子刀产能电极产生的电场形成一个薄薄的汽化层，使气 体分解形成一个等离子区，包含自由电子、离子、中性化学基团和其它中性物质的导电气体层。等离子区的粒子带有很 强的能量，可以使大部分连接软组织分子的化学键断裂。它还是一种反应性很强的介质，水分子在其中可以分解为激活 的H基团。消融术是双极射频能量的新型应用,在消融电极的尖端产生小范围的高能等离子区,从而分解组织中的分子键 。一些研究表明，对肌腱实施消融术后，新生血管的形成和血管生成标记物有增加，表现出快速有效的愈合反应，从而 解释了为什么联合消融术，比传统的方法治疗网球肘具有明显的疗效。

最近组织学研究表明，尽管手术创伤非常小，却足以启动“愈合”反应过程，表现为血管内皮生长因子（VEGF）和 α-V-整合素水平明显增加。可能是刺激了细胞活性，启动了细胞增殖系统，刺激血管生长并协助调节众多的生长因子 恢复肌腱血运，改善肌腱的营养，加速愈合反应，为愈合创造了一个良好的内部环境。血供的改善是愈合的一个重要因 素，局部微血管产生以及局部灌流增加，有利于带走酸性产物和致痛物质，促进愈合修复过程。

总之，采用双极射频（RF）治疗网球肘的作用机理尚不太清楚，仍在探讨之中。