IgA肾病的相关知识

IgA肾病是最常见的原发性慢性肾小球疾病,临床上主要表现为血尿、或血尿伴有蛋白尿，有很多患者咨询相关问题,因个人时间有限,难以逐一深入回答，因此，特别将IgA肾病的相关知识介绍如下，以期能对广大患者有所帮助。

IgA肾病是在1968年由Berger首先描述，故又称Berger病；是以肾小球系膜区IgA沉积为特征的免疫复合物肾小球肾炎，是世界范围内最常见的原发性肾小球疾病[1]。在美国，为儿童终末期肾衰竭的第一病因，约占30％。IgA肾病是我国慢性肾脏病的主要类型，约占我国原发性肾小球疾病的40％左右，现在仍然是我国维持性血液透析的首位原发性肾炎。各个年龄段的人群均可患IgA肾病，但以16-35岁年青人为主，占80％，男性多见。国内资料表明，老年IgA肾病患者肾病综合征和急性肾功能衰竭的发生率高于儿童和青壮年组。

一、发病机制

IgAN的发生，开始于IgA在系膜区的沉积，沉积在系膜区的以IgA的亚型IgA1占优势，IgG和补体沉积也常见。IgA肾病的严重程度、发展速度和最终结局与以下3个要素有关：(1)IgA1持续合成、释放容易在系膜区沉积；(2)反应性：系膜区IgA1沉积的易感性和在系膜区固定，并引起炎症反应；(3)肾脏对炎症的反应，炎症是消退？还是出现肾小球硬化/小管萎缩和间质纤维化？目前认为IgA分子铰链区异常半乳糖基化对系膜细胞的黏附、刺激炎症介质在IgA肾病的发生起到关键性作用。

二、疾病进展影响因素

IgA肾病的进展因素包括可改变因素和不可改变两大类。不可改变因素主要有基因、种族、年龄和性别等。

临床上常见的可控进展因素主要有以下几个方面：

1、不良的生活习惯和代谢紊乱：精神紧张、活动减少、高盐、高脂、高蛋白、高嘌呤饮食导致高血压、高血脂、高尿酸、肾小球高负荷以及肥胖。高尿酸血症是IgA肾病进展的独立的危险因素。高甘油三酯血症以及肥胖是导致IgA肾病进展的因素；肥胖不仅影响到慢性肾脏病的进展，还与肾小球肾炎的发生发展有关，体重超重的IgA肾病患者进展更快。经常过度饮酒也会增加进展为终末期肾病的风险。

2、肾中毒：包括药物的直接毒性作用和过敏性间质性肾炎。一些药物可能会导致较严重、甚至是不可逆的肾损害。常见的药物有：抗生素、非甾体消炎药、含马兜铃酸中药、雷公藤等。

3、肾缺血：任何引起有效循环血量不足的因素，如脱水、手术、各种应激等，都会导致肾脏缺血，加重肾脏的损害。虽然这些因素绝大多数是可逆的，但缺血时间长、程度重，就可能成为不可逆的损害。目前较为常见的是RAAS阻滞剂的不恰当使用或使用后缺少必要的肾功能监测。在以肾病综合征为临床表现的IgA肾病的患者中，如不合理的利尿等可能造成缺血；某些血压明显升高的IgA 肾病患者，可见小动脉损害，缺血性小球皱缩和硬化。

4、感染：皮肤软组织、呼吸道（尤其是扁桃体）、肠道和泌尿系统等的感染，都可能加重IgA 肾病，表现为肉眼血尿或尿检异常加重。感染对IgA肾病的影响，显得比对其它慢性肾脏病更为明显，严重感染还可能影响肾功能。

5、高血压：高血压是IgA肾病进展到肾功能衰竭最重要的危险因素，尤其是合并蛋白尿的患者。如果尿蛋白＞1g/24h，血压＞130/80mmHg，预示着肾脏病会进展。将血压控制在125/75mmHg以内，可以降低高血压的危害。由于血压波动较大，与肾活检前瞬间的血压相比，观察期间的平均动脉压是影响IgA肾病进展的独立因素。

6、蛋白尿：IgA肾病的预后与尿蛋白的量、持续时间、以及尿蛋白的成分有关。一般认为尿蛋白持续＞1g/24h是IgA肾病进展的危险因素。有人认为肾小管性的小分子蛋白尿，尤其是α1-微球蛋白，与IgA肾病的不良预后有关。

7、新月体形成：细胞新月体形成，常出现不同程度的血尿。新月体的数量较多或程度较重时，常合并肾功能不全。这些改变可以加速肾脏病的进展，但治疗后可以逆转，因此是可控性的进展因素。故现在一般认为少部分新月体可能与IgA肾病预后无关。

8、炎细胞浸润：间质炎细胞浸润是肾小管间质损害的重要表现，经过有效治疗，炎细胞可以消退，肾功能可以好转。单纯的早期、轻度IgA肾病很少有间质炎细胞浸润。间质炎细胞浸润可以继发于肾小球损害（如肾小球硬化），也可以是药物或其它因素所致。不管什么原因，如果出现明显的间质炎细胞浸润，合并肾小管萎缩和间质纤维化，提示病变较重、肾功能受损。

三、临床表现

可包括原发性肾小球病的各种临床表现，但几乎所有患者均有血尿。

好发于青少年，起病前多有感染，常为上呼吸道感染（24-72小时，偶可更短）出现突发性肉眼血尿，持续数小时至数日。肉眼血尿发作时可有轻微全身症状，如低热、腰痛、全身不适等，尿痛有时很显著。另一类患者起病隐匿，主要表现为无症状性尿检异常，常在体检时偶然发现，呈持续性或间发性镜下血尿，可伴或不伴轻度蛋白尿；其中少数患者病程中可有间发性肉眼血尿。IgA肾病是原发性肾小球病中呈现单纯性血尿的最常见病理类型，约占60-70％。

10-15％患者呈现血尿、蛋白尿、高血压、尿量减少、轻度浮肿等急性肾炎综合征的表现。国内报道IgA肾病呈现现肾病综合征者较国外明显高，约为10～20％。

少数IgA肾病患者（＜10％可合并急性肾衰竭（ARF），其中多数患者伴肉眼血尿，常有严重腰痛，肾活检可显示急性肾小管坏死、广泛的红细胞管型和部分的小新月体形成（50％肾小球），上述患者ARF多为可逆；少数患者可呈恶性高血压，持续高血压者预后差。

IgA肾病早期高血压并不常见（＜5-10％），随着病程延长高血压发生率增高，年龄超过40岁的IgA肾病患者高血压发生率为30-40％。少数患者可呈恶性高血压，持续高血压者预后差。

四、理化检查

尿沉渣检查常显示尿红细胞增多，相位差显微镜检显示变形红细胞为主，提示肾小球源性血尿，但有时可见到混合性血尿。尿蛋白可阴性，少数患者呈大量蛋白尿（＞3.5g/d）。多次查血IgA，升高者可达30％～50％。

五、诊断

本病诊断依靠肾活检标本的免疫病理学检查，即肾小球系膜区或伴毛细血管壁有以IgA为主的免疫球蛋白呈颗粒样或团块样沉积。诊断原发性IgA肾病时，必须排除肝硬化、过敏性紫癜等所致继发性IgA沉积的疾病。