直肠癌诊疗规范（二）续

四、外科治疗

（一）肠癌的外科治疗规范。

（二）直肠癌的外科治疗。

直肠癌的手术的腹腔探查处理原则同结肠癌。贵阳中医二附院普外科郑乃国

1．直肠癌局部切除（T1N0M0）。

早期直肠癌(T1N0M0)的治疗处理原则同早期结肠癌。

早期直肠癌(T1N0M0)如经肛门切除必须满足如下要求：

（1）侵犯肠周径＜30％；

（2）肿瘤大小＜3cm；

（3）切缘阴性（距离肿瘤＞3mm）；

（4）活动，不固定；

（5）距肛缘8cm以内；

（6）仅适用于T1肿瘤；

（7）内镜下切除的息肉，伴癌浸润，或病理学不确定；

（8）无血管淋巴管浸润（LVI）或神经浸润；

（9）高-中分化；

（10）治疗前影像学检查无淋巴结肿大的证据。

注：局部切除标本必须由手术医师展平、固定，标记方位后送病理检查。

2．直肠癌(T2-4,N0-2,M0)。

必须争取根治性手术治疗。中上段直肠癌推荐行低位前切除术；低位直肠癌推荐行腹会阴联合切除术或慎重选择保肛手术。中下段直肠癌必须遵循直肠癌全系膜切除术原则，尽可能锐性游离直肠系膜，连同肿瘤远侧系膜整块切除。肠壁远切缘距离肿瘤≥2cm，直肠系膜远切缘距离肿瘤≥5cm或切除全直肠系膜。在根治肿瘤的前提下，尽可能保持肛门括约肌功能、排尿和性功能。治疗原则如下：

（1）切除原发肿瘤，保证足够切缘，远切缘至少距肿瘤远端2cm。下段直肠癌(距离肛门小于5cm)远切缘距肿瘤1～2cm者，建议术中冰冻病理检查证实切缘阴性。

（2）切除引流区域淋巴脂肪组织。

（3）尽可能保留盆腔自主神经。

（4）新辅助（术前）放化疗后推荐间隔4～8周进行手术。

（5）肿瘤侵犯周围组织器官者争取联合脏器切除。

（6）合并肠梗阻的直肠新生物，临床高度怀疑恶性，而无病理诊断，不涉及保肛问题，并可耐受手术的患者，建议剖腹探查。

（7）对于已经引起肠梗阻的可切除直肠癌，推荐行Ⅰ期切除吻合，或Hartmann手术，或造瘘术后Ⅱ期切除，或支架植入解除梗阻后II期切除。Ⅰ期切除吻合前推荐行术中肠道灌洗。如估计吻合口瘘的风险较高，建议行Hartmann手术或Ⅰ期切除吻合及预防性肠造口。

（8）如果肿瘤局部晚期不能切除或临床上不能耐受手术，推荐给予姑息性治疗，包括选用放射治疗来处理不可控制的出血、支架植入来处理肠梗阻以及支持治疗。

3.直肠癌的肝、肺转移。

直肠癌的肝、肺转移灶的治疗原则同结肠癌。

五、内科治疗

（一）结直肠癌的新辅助治疗。

新辅助治疗目的在于提高手术切除率，提高保肛率，延长患者无病生存期。推荐新辅助放化疗仅适用于距肛门12cm的直肠癌。除结肠癌肝转移外，不推荐结肠癌患者术前行新辅助治疗。

1.直肠癌的新辅助放化疗。

（1）直肠癌术前治疗推荐以氟尿嘧啶类药物为基础的新辅助放化疗。

（2）T1-2N0M0或有放化疗禁忌的患者推荐直接手术，不推荐新辅助治疗。

（3）T3和/或N+的可切除直肠癌患者，推荐术前新辅助放化疗。

（4）T4或局部晚期不可切除的直肠癌患者，必须行新辅助放化疗。治疗后必须重新评价，并考虑是否可行手术。

新辅助放化疗中，化疗方案推荐首选持续灌注5-FU，或者5-FU/ LV，或者卡培他滨单药。建议化疗时限2-3个月。放疗方案请参见放射治疗原则。

2. 直肠癌肝转移新辅助化疗。

直肠癌患者合并肝转移和/或肺转移，可切除或者潜在可切除，推荐术前化疗或化疗联合靶向药物治疗：西妥昔单抗（推荐用于K-ras基因状态野生型患者），或联合贝伐珠单抗。

化疗方案推荐FOLFOX（奥沙利铂＋氟尿嘧啶＋醛氢叶酸），或者FOLFIRI（伊立替康＋氟尿嘧啶＋醛氢叶酸），或者CapeOx（卡培他滨＋奥沙利铂）。建议治疗时限2-3个月。

治疗后必须重新评价，并考虑是否可行手术

（二）结直肠癌辅助治疗。

I期（T1-2N0M0）或者有放化疗禁忌的患者不推荐辅助治疗。

1.结直肠癌辅助化疗。

（1）Ⅱ期结直肠癌的辅助化疗(??)。Ⅱ期结直肠癌患者，应当确认有无以下高危因素：组织学分化差(Ⅲ或Ⅳ级)、T4、血管淋巴管浸润、术前肠梗阻/肠穿孔、标本检出淋巴结不足(少于12枚)。

①Ⅱ期结直肠癌，无高危因素者，建议随访观察，或者单药氟尿嘧啶类药物化疗。

②Ⅱ期结直肠癌，有高危因素者，建议辅助化疗。化疗方案推荐选用5-FU/LV、卡培他滨、5-FU/LV/奥沙利铂或 CapeOx方案。化疗时限应当不超过6个月。有条件者建议检测组织标本MMR或MSI，如为dMMR或MSI-H，不推荐氟尿嘧啶类药物的单药辅助化疗。

（1）Ⅱ期结直肠癌的辅助化疗(??)。Ⅲ期结直肠癌患者，推荐辅助化疗。化疗方案推荐选用5-FU/CF、卡培他滨、FOLFOX或FLOX（奥沙利铂＋氟尿嘧啶＋醛氢叶酸）或CapeOx方案。化疗不应超过6个月。

2.直肠癌辅助放化疗。

T3-4或N1-2距肛缘≤12cm直肠癌，推荐术前新辅助放化疗，如术前未行新辅助放疗，建议辅助放化疗，其中化疗方案推荐氟尿嘧啶类单药。放疗方案请参见放射治疗原则

（三）晚期/转移性结直肠癌化疗。

目前，治疗晚期或转移性结直肠癌使用的药物：5-FU/LV、伊立替康、奥沙利铂、卡培他滨和靶向药物，包括西妥昔单抗（推荐用于K-ras基因野生型患者）和贝伐珠单抗。

1.在治疗前检测肿瘤K-ras基因状态，EGFR不推荐作为常规检查项目。

2.联合化疗应当作为能耐受化疗的转移性结直肠癌患者的一、二线治疗。推荐以下化疗方案：FOLFOX/ FOLFIRI/CapeOx±西妥昔单抗(推荐用于K-ras基因野生型患者) ，FOLFOX/ FOLFIRI/CapeOx±贝伐珠单抗。

3.三线以上化疗的患者推荐进入临床研究。对在一、二线治疗中没有选用靶向药物的患者也可考虑伊立替康联合靶向药物治疗。

4.不能耐受联合化疗的患者，推荐方案5-FU/LV±靶向药物，或5-FU持续灌注，或卡培他滨单药。

5.晚期患者若一般状况或器官功能状况很差，推荐最佳支持治疗，不建议化疗。

6.如果转移复发局限于肝，建议考虑针对肝病灶的局部治疗。

7.结直肠癌局部复发者，推荐进行多学科评估，判定能否有机会再次切除，是否适合术前放化疗。如与放疗联合，可以根据患者身体状况选择氟尿嘧啶类单药或联合化疗，如仅适于化疗，则采用上述晚期患者药物治疗原则。

（四）局部/区域化疗。

术中或术后区域性缓释化疗与腹腔热灌注化疗目前不常规推荐应用。

六、直肠癌放射治疗规范

（一）直肠癌放射治疗适应证。

直肠癌放疗或放化疗的主要目的为辅助治疗和姑息治疗。辅助治疗的适应证主要针对Ⅱ～Ⅲ期直肠癌；姑息性治疗的适应证为肿瘤局部区域复发和/或远处转移。对于某些不能耐受手术或者有强烈保肛意愿的患者，可以试行根治性放疗或放化疗。

1．I期直肠癌不推荐放疗。但局部切除术后，有以下因素之一，推荐行根治性手术；如拒绝或无法手术者，建议术后放疗。

（1）术后病理分期为T2；

（2）肿瘤最大径大于4cm；

（3）肿瘤占肠周大于1/3者；

（4）低分化腺癌；

（5）神经侵犯或脉管瘤栓；

（6）切缘阳性或肿瘤距切缘3mm。

2．临床诊断为Ⅱ/Ⅲ期直肠癌，推荐行术前放疗或术前同步放化疗。

3．根治术后病理诊断为Ⅱ/Ⅲ期直肠癌，如果未行术前放化疗者，必须行术后同步放化疗。

4．局部晚期不可手术切除的直肠癌（T4），必须行术前同步放化疗，放化疗后重新评估，争取根治性手术。

5．局部区域复发的直肠癌，首选手术；如无手术可能，推荐放化疗。

6．Ⅳ期直肠癌：对于初治Ⅳ期直肠癌，建议化疗±原发病灶放疗，治疗后重新评估可切除性；转移灶必要时行姑息减症放疗。

7．复发转移直肠癌：可切除的局部复发患者，建议先行手术切除，然后再考虑是否行术后放疗。不可切除局部复发患者，推荐行术前同步放化疗，并争取手术切除。

（二）放射治疗技术。

1.靶区定义。 必须进行原发肿瘤高危复发区域和区域淋巴引流区照射。

（1）原发肿瘤高危复发区域包括肿瘤/瘤床、直肠系膜区和骶前区，中低位直肠癌靶区应包括坐骨直肠窝。

（2）区域淋巴引流区包括真骨盆内髂总血管淋巴引流区、直肠系膜区、髂内血管淋巴引流区和闭孔淋巴结区。

（3）有肿瘤和/或残留者，全盆腔照射后局部缩野加量照射。

（4）盆腔复发病灶的放疗。

①既往无放疗病史，建议行原发肿瘤高危复发区域、区域淋巴结引流区（真骨盆区）照射和肿瘤局部加量放疗。

②既往有放疗史，根据情况决定是否放疗。

2.照射技术。

根据医院具有的放疗设备选择不同的放射治疗技术，如常规放疗、三维适形放疗、调强放疗、图像引导放疗等。

（1）推荐CT模拟定位，如无CT模拟定位，必须行常规模拟定位。建议俯卧位或仰卧位，充盈膀胱。

（2）必须三野及以上的多野照射。

（3）如果调强放疗，必须进行计划验证。

（4）局部加量可采用术中放疗或外照射技术。

（5）放射性粒子植入治疗不推荐常规应用。

3.照射剂量。

无论使用常规照射技术还是三维适形放疗或调强放疗等新技术，都必须有明确的照射剂量定义方式。三维适形照射和调强放疗必须应用体积剂量定义方式，常规照射应用等中心点的剂量定义模式。

（1）原发肿瘤高危复发区域和区域淋巴引流区推荐DT45-50.4Gy，每次1.8-2.0Gy，共25或28次。术前放疗如采用5x5 Gy/5次/1周或其他剂量分割方式，有效生物剂量必须≥30 Gy。

（2）有肿瘤和/或残留者，全盆腔照射后局部缩野加量照射DT10-20Gy。（三）同步放化疗的化疗方案和顺序。

1.同步化放疗的化疗方案。推荐5-FU或5-FU类似物为基础方案。

2.术后放化疗和辅助化疗的顺序。Ⅱ～Ⅲ期直肠癌根治术后，推荐先行同步放化疗再行辅助化疗或先行1-2周期辅助化疗、同步放化疗再辅助化疗的夹心治疗模式。（待续）