慢性乙肝特殊患者抗病毒治疗专家共识（一）

慢性乙肝特殊患者抗病毒治疗专家共识：

慢性乙型肝炎(CHB)的抗病毒治疗不断进展，一般患者的治疗逐渐趋于规范，而CHB特殊患者由于循证医学证据相对不足、相关指南无统一的推荐意见等原因成为临床治疗的难点。为进一步规范并优化这些特殊患者的治疗， 2010年《中华实验和临床感染病杂志(电子版)》、《临床肝胆病杂志》与《中国肝脏病杂志(电子版)》编辑部组织国内部分专家对相关资料进行整理与分析，形成并发表了《慢性乙型肝炎特殊患者抗病毒治疗专家共识》。近4年来，符合循证医学原则的研究数据不断增加，对CHB特殊患者抗病毒治疗的认识亦有提高;因此，编辑部再次组织专家，对上述最新资料进行分析整理，形成《慢性乙型肝炎特殊患者抗病毒治疗专家共识：2014年更新》(以下简称共识)。

本共识中的特殊人群包括乙型肝炎病毒(HBV)相关的失代偿期肝硬化患者、肝衰竭患者、肝移植以及肝细胞癌(HCC)患者;处于特殊年龄或生理阶段患者(包括老年患者、儿童患者与妊娠患者);合并其他疾病状态的患者(包括合并其他病毒感染、合并肾脏疾病、合并自身免疫性甲状腺功能异常以及需接受免疫抑制剂或细胞毒药物治疗的患者);ALT ≤ 2 × ULN的患者(包括ALT正常且30岁以上与高HBV DNA载量且ALT 在(1～2)× ULN的患者)。其他特殊人群，如核苷(酸)类似物(NAs)耐药患者以及合并糖尿病的患者，已有相关共识发布;对此本共识不再展开论述。

本《共识》是基于目前该领域的最新成果，遵照循证医学原则编写，循证医学证据及推荐等级见表1。《共识》经专家委员会讨论，可作为当前此类特殊患者抗病毒治疗的指导。但此类患者治疗受多种因素影响，应在规范化基础上进行个体化治疗以达到最佳治疗效果。随着相关临床证据的不断积累，专家委员会将对《共识》内容进行持续更新。

1、HBV相关失代偿期肝硬化患者

推荐意见1：失代偿期肝硬化患者应优先选择强效低耐药的ETV(B1)或TDF(C1)单药治疗。在条件不具备时，也可选择LAM(B2)、ADV(C2)、LdT(C2)等药物，但长期应用可出现耐药进而加重病情甚至危及患者生命。失代偿期肝硬化患者应用NAs初始联合治疗是否优于单药治疗尚需进一步研究。

推荐意见2：在失代偿期肝硬化患者开始抗HBV治疗前，应与患者充分沟通，取得患者知情同意，并在治疗过程中监测HBV DNA载量、NAs耐药、肾功能以及乳酸酸中毒等情况。

2、HBV相关肝衰竭患者

推荐意见3：HBV相关肝衰竭者应优先考虑应用ETV与TDF等抑制病毒作用迅速的NAs(C1)，治疗过程中发生病毒变异导致慢加急性肝衰竭者应尽早联合与先前药物无交叉耐药的NAs进行治疗(C1)。

3、HBV相关肝移植患者

推荐意见4：HBV相关终末期肝病或肝癌等待肝移植者应使用抑制HBV作用强且耐药发生率低的NAs治疗;ETV、TDF、LAM或ADV联合HBIG可安全有效地预防移植肝的再感染(B1)。

4、肝细胞癌患者

推荐意见5：HBV相关HCC患者应在恰当选择HCC治疗措施的基础上积极进行抗HBV治疗，并且建议优先选择强效低耐药的ETV或TDF(B1)。

5、老年慢性乙型肝炎患者

推荐意见6：应综合评估老年患者的治疗意愿、治疗风险以及治疗获益情况，优先推荐ETV或TDF等强效低耐药的NAs(C1)。