慢性乙型肝炎防治指南（2010年版）

慢性乙型肝炎防治指南（2010年版）

中华医学会肝病学分会 中华医学会感染病学分会

2010年12月10日

为规范慢性乙型肝炎的预防、诊断和治疗，中谷城县人民医院感染疾病科罗明洲

华医学会肝病学分会和感染病学分会于2005年组织国

内有关专家制订了《慢性乙型肝炎防治指南》[1]。 近

5年来，国内外有关慢性乙型肝炎的基础和临床研究

取得很大进展，为此我们对该指南进行更新。

本指南旨在帮助医生在慢性乙型肝炎诊疗和预

防工作中做出合理决策，但不是强制性标准，也不

可能包括或解决慢性乙型肝炎诊治中的所有问题。

因此，临床医生在面对某一患者时，应在充分了解

有关本病的最佳临床证据、认真考虑患者具体病情

及其意愿的基础上，根据自己的专业知识、临床经

验和可利用的医疗资源，制定全面合理的诊疗方

案。我们将根据国内外的有关进展情况，继续对本

指南进行不断更新和完善。

一、病原学

HBV属嗜肝DNA病毒科(hepadnaviridae)，基因

组长约3.2 kb，为部分双链环状DNA。 HBV的抵抗

力较强，但65℃ 10 h、煮沸10 min或高压蒸气均可灭

活HBV。环氧乙烷、戊二醛、过氧乙酸和碘伏对HBV

也有较好的灭活效果。

HBV侵入肝细胞后，部分双链环状HBV DNA

在细胞核内以负链DNA为模板延长正链以修补正链

中的裂隙区，形成共价闭合环状DNA（cccDNA）；

然后以cccDNA为模板，转录成几种不同长度的

mRNA，分别作为前基因组RNA和编码HBV的各种抗

原。cccDNA半衰期较长，很难从体内彻底清除[2,3]。

HBV已发现有A~I 9个基因型[4,5]，在我国以C型

和B型为主。HBV基因型与疾病进展和干扰素(IFN)

关键词： 肝炎，乙型，慢性；治疗；预防；指南

中图分类号： R512.6+2 文献标识码： B

The guideline of prevention and treatment for chronic hepatitis B (2010 version)

Chinese Society of Hepatology and Chinese Society of Infectious Diseases, Chinese Medical Association.

Key words: hepatitis B, chronic; treatment; prevention; guidline

α治疗效果有关。与C基因型感染者相比，B基因

型感染者较早出现HBeAg血清学转换，较少进展

为慢性肝炎、肝硬化和原发性肝细胞癌(HCC)[6-9]。

HBeAg阳性患者对IFN α治疗的应答率，B基因型高

于C基因型，A基因型高于D基因型[10-12]。

二、流行病学

HBV感染呈世界性流行，但不同地区HBV感染

的流行强度差异很大。据世界卫生组织报道，全球

约20亿人曾感染过HBV，其中3.5亿人为慢性HBV感

染者，每年约有100万人死于HBV感染所致的肝衰

竭、肝硬化和HCC[13,14]。

2006年全国乙型肝炎流行病学调查结果表明，

我国1～59岁一般人群HBsAg携带率为7.18%，5岁以

下儿童的HBsAg携带率仅为0.96%[15,16]。据此推算，

我国现有的慢性HBV感染者约9300万人，其中慢性

乙型肝炎患者约2000万例[17]。

HBV是血源传播性疾病，主要经血(如不安全

注射等)、母婴及性接触传播[14]。由于对献血员实施

严格的HBsAg筛查，经输血或血液制品引起的HBV

感染已较少发生；经破损的皮肤黏膜传播主要是由

于使用未经严格消毒的医疗器械、侵入性诊疗操作

和手术，不安全注射特别是注射毒品等；其他如修

足、文身、扎耳环孔、医务人员工作中的意外暴

露、共用剃须刀和牙刷等也可传播(Ⅲ )。母婴传播主

要发生在围产期，多为在分娩时接触HBV阳性母亲

的血液和体液传播(Ⅰ )，随着乙型肝炎疫苗联合乙型

肝炎免疫球蛋白的应用，母婴传播已大为减少[18]。

与HBV阳性者发生无防护的性接触，特别是有多个

性伴侣者，其感染HBV的危险性增高(Ⅰ )。

HBV不经呼吸道和消化道传播，因此日常学

防治指南

习、工作或生活接触，如同一办公室工作(包括共用

计算机等办公用品)、握手、拥抱、同住一宿舍、同

一餐厅用餐和共用厕所等无血液暴露的接触，一般

不会传染HBV。流行病学和实验研究亦未发现HBV

能经吸血昆虫(蚊、臭虫等)传播[19] 。

三、自然史

HBV感染时的年龄是影响慢性化的最主要因

素。在围产期和婴幼儿时期感染HBV者中，分别有

90%和25%~30%将发展成慢性感染，而5岁以后感染

者仅有5％~10％发展为慢性感染[20] (Ⅰ )。婴幼儿期

HBV感染的自然史一般可人为地划分为4个期，即免

疫耐受期、免疫清除期、非活动或低(非)复制期和

再活动期[21]。免疫耐受期：其特点是血清HBsAg和

HBeAg阳性，HBV DNA载量高(常常＞106 IU/ml，

约相当于107拷贝/ml)，但血清ALT水平正常，肝组

织学无明显异常并可维持数年甚至数十年[22]，或轻

度炎症坏死、无或仅有缓慢肝纤维化的进展。免疫

清除期：表现为血清HBV DNA滴度＞2000 IU/ml(相

当于104拷贝/ml)，伴有ALT持续或间歇升高，肝组织

学中度或严重炎症坏死、肝纤维化可快速进展，部

分患者可发展为肝硬化和肝衰竭。非活动或低(非)

复制期：表现为HBeAg阴性、抗-HBe阳性，HBV

DNA持续低于最低检测限、ALT水平正常，肝组织

学无炎症或仅有轻度炎症；这是HBV感染获得免疫

控制的结果，大部分此期患者发生肝硬化和HCC的

风险大大减少，在一些持续HBV DNA转阴数年的

患者，自发性HBsAg血清学转换率为1%~3%/年。再

活动期：部分处于非活动期的患者可能出现1次或数

次的肝炎发作，多数表现为HBeAg阴性、抗-HBe

阳性[部分是由于前C区和(或)C基因基本核心区启动

子(BCP)变异导致HBeAg表达水平低下或不表达]，

但仍有HBV DNA活动性复制、ALT持续或反复异

常，成为HBeAg阴性慢性乙型肝炎[23]，这些患者可

进展为肝纤维化、肝硬化、失代偿肝硬化和HCC；

也有部分患者可出现自发性HBsAg消失(伴或不伴

抗-HBs)和HBV DNA降低或检测不到，因而预后常

良好。少部分此期患者可回复到HBeAg阳性的状态

(特别是在免疫抑制状态如接受化疗时)。

并不是所有感染HBV者都经过以上4个期。

新生儿时期感染HBV，仅少数(约5％)可自发清除

HBV，而多数有较长的免疫耐受期，然后进入免疫

清除期；但青少年和成年时期感染HBV，多无免疫

耐受期，而直接进入免疫清除期，他们中的大部分

可自发清除HBV(约90％~95％)，少数(约5％~10％)

发展为HBeAg阳性慢性乙型肝炎。

自发性HBeAg血清学转换主要出现在免疫清除

期，年发生率约为2%~15%，其中年龄小于40岁、ALT

升高以及感染HBV基因A型和B型者发生率较高[21,24]。

HBeAg血清学转换后每年大约有0.5%~1.0%发生HBsAg

清除[25]。

慢性HBV感染者的肝硬化发生率与感染状态有

关。免疫耐受期患者只有很轻或没有肝纤维化进展，

而免疫清除期是肝硬化的高发时期。肝硬化的累积

发生率与持续高病毒载量呈正相关，HBV DNA是独

立于HBeAg和ALT以外能够独立预测肝硬化发生的危

险因素。发生肝硬化的高危因素还包括嗜酒、合并

HCV、丁型肝炎病毒(HDV)或HIV感染等[26-28](I)。

非肝硬化的患者较少发生HCC，肝硬化患者中

HCC的年发生率为3%~6%[29-31]。HBeAg阳性和(或)

HBV DNA＞2000 IU/ml(相当于104拷贝/ml)是肝硬化和

HCC发生的显著危险因素[8, 32-35]。大样本研究结果显

示，年龄大、男性、ALT水平高也是肝硬化和HCC

发生的危险因素[25, 33]。HCC家族史也是相关因素，

但在同样的遗传背景下，HBV病毒载量更为重要[36]

(Ⅱ -3)。

四、预防

（一）乙型肝炎疫苗预防

接种乙型肝炎疫苗是预防HBV感染的最有效

方法。乙型肝炎疫苗的接种对象主要是新生儿[37]，

其次为婴幼儿，15岁以下未免疫人群和高危人群(如

医务人员、经常接触血液的人员、托幼机构工作人

员、器官移植患者、经常接受输血或血液制品者、

免疫功能低下者、易发生外伤者、HBsAg阳性者的

家庭成员、男性同性恋或有多个性伴侣和静脉内注

射毒品者等)。乙型肝炎疫苗免疫前是否需要筛查

HBV感染标志物，主要是从成本效益考虑，而不是

从安全性考虑。自1982年全球实施乙型肝炎疫苗普

遍接种以来的实践证明，该疫苗在接种前不筛查是

安全的。

乙型肝炎疫苗全程需接种3针，按照0、1、6个

月程序，即接种第1针疫苗后，间隔1个月及6个月注

射第2及第3针疫苗。新生儿接种乙型肝炎疫苗要求

在出生后24 h内接种，越早越好。接种部位新生儿

为臀前部外侧肌肉内，儿童和成人为上臂三角肌中

部肌内注射。

单用乙型肝炎疫苗阻断母婴传播的阻断率为

临床肝胆病杂志 2011年 第27卷 第1期III

87.8%[38](Ⅱ -3)。对HBsAg阳性母亲的新生儿，应

在出生后24 h内尽早(最好在出生后12 h)注射乙型肝

炎免疫球蛋白(HBIG)，剂量应≥100 IU，同时在不

同部位接种10 μg重组酵母或20 μg中国仓鼠卵母细胞

(CHO)乙型肝炎疫苗，在1个月和6个月时分别接种

第2和第3针乙型肝炎疫苗，可显著提高阻断母婴传

播的效果[37,38](Ⅱ -3)。也可在出生后12 h内先注射1针

HBIG，1个月后再注射第2针HBIG，并同时在不同

部位接种1针10 μg重组酵母或20 μg CHO乙型肝炎疫

苗，间隔1个月和6个月分别接种第2和第3针乙型肝炎

疫苗[39]。新生儿在出生12 h内注射HBIG和乙型肝炎疫

苗后，可接受HBsAg阳性母亲的哺乳[40,41](Ⅲ)。

对HBsAg阴性母亲的新生儿可用5 μg或10 μg酵

母或10 μg CHO乙型肝炎疫苗免疫；对新生儿时期未

接种乙型肝炎疫苗的儿童应进行补种，剂量为5 μg

或10 μg重组酵母或10 μg CHO乙型肝炎疫苗；对成

人建议接种20 μg酵母或20 μg CHO乙型肝炎疫苗。

对免疫功能低下或无应答者，应增加疫苗的接种剂

量(如60 μg)和针次；对3针免疫程序无应答者可再接

种3针，并于第2次接种3针乙型肝炎疫苗后1~2个月

检测血清中抗-HBs，如仍无应答，可接种1针60 μg

重组酵母乙型肝炎疫苗。

接种乙型肝炎疫苗后有抗体应答者的保护效果

一般至少可持续12年[42]，因此，一般人群不需要进

行抗-HBs监测或加强免疫。但对高危人群可进行

抗-HBs监测，如抗-HBs＜10 mIU/ml，可给予加强免

疫[43](Ⅲ )。

（二）切断传播途径

大力推广安全注射(包括针灸的针具)，并严格

遵循医院感染管理中的标准预防(standard precaution)

原则。服务行业所用的理发、刮脸、修脚、穿刺和

文身等器具也应严格消毒。注意个人卫生，不和任

何人共用剃须刀和牙具等用品。进行正确的性教

育，若性伴侣为HBsAg阳性者，应接种乙型肝炎

疫苗或采用安全套；在性伙伴健康状况不明的情况

下，一定要使用安全套以预防乙型肝炎及其他血源

性或性传播疾病。对HBsAg阳性的孕妇，应避免羊

膜腔穿刺，并缩短分娩时间，保证胎盘的完整性，

尽量减少新生儿暴露于母血的机会。

（三）意外暴露后HBV感染的预防[44]

在意外接触HBV感染者的血液和体液后，可按

照以下方法处理：

1．血清学检测：应立即检测HBV DNA、

HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBc、ALT和

AST，并在3个月和6个月内复查。

2．主动和被动免疫：如已接种过乙型肝炎疫

苗，且已知抗-HBs≥10 IU/L者，可不进行特殊处

理。如未接种过乙型肝炎疫苗，或虽接种过乙型肝

炎疫苗，但抗-HBs＜10 IU/L或抗-HBs水平不详，

应立即注射HBIG 200~400 IU，并同时在不同部位接

种1针乙型肝炎疫苗(20 μg)，于1个月和6个月后分别

接种第2和第3针乙型肝炎疫苗(各20 μg)。

（四）对患者和携带者的管理

在诊断出急性或慢性乙型肝炎时，应按规定向

当地疾病预防控制中心报告，并建议对患者的家庭

成员进行血清HBsAg、抗-HBc和抗-HBs检测，并

对其中的易感者(该3种标志物均阴性者)接种乙型肝

炎疫苗。

乙型肝炎患者和携带者的传染性高低主要取决

于血液中HBV DNA水平，而与血清ALT、AST或胆

红素水平无关。对乙型肝炎患者和携带者的随访见

本指南“患者的随访”。

对慢性HBV携带者及HBsAg携带者(见本指南

“临床诊断”)， 除不能捐献血液、组织器官及从

事国家明文规定的职业或工种外，可照常工作和学

习，但应定期进行医学随访。

五、临床诊断

既往有乙型肝炎病史或HBsAg阳性超过6个

月，现HBsAg和(或)HBV DNA仍为阳性者，可诊断

为慢性HBV感染。根据HBV感染者的血清学、病毒

学、生物化学试验及其他临床和辅助检查结果，可

将慢性HBV感染分为：

（一）慢性乙型肝炎

1．HBeAg阳性慢性乙型肝炎：血清HBsAg、

HBeAg阳性、抗-HBe阴性，HBV DNA阳性，ALT持

续或反复升高，或肝组织学检查有肝炎病变。

2．HBeAg阴性慢性乙型肝炎：血清HBsAg阳

性，HBeAg持续阴性，抗-HBe阳性或阴性，HBV

DNA阳性，ALT持续或反复异常，或肝组织学检查

有肝炎病变。

根据生物化学试验及其他临床和辅助检查结

果，上述两型慢性乙型肝炎也可进一步分为轻度、

中度和重度[45]。

（二）乙型肝炎肝硬化

乙型肝炎肝硬化是慢性乙型肝炎发展的结果，

其病理学定义为弥漫性肝纤维化伴有假小叶形成。

IV J Clini Hepatol, January 2011,Vol.27, No.1

1．代偿期肝硬化：一般属Child-Pugh A级。

影像学、生物化学或血液学检查有肝细胞合成功能

障碍或门静脉高压症(如脾功能亢进及食管胃底静脉

曲张)证据，或组织学符合肝硬化诊断，但无食管胃

底静脉曲张破裂出血、腹水或肝性脑病等严重并发

症。

2．失代偿期肝硬化：一般属Child-Pugh B、C

级。患者已发生食管胃底静脉曲张破裂出血、肝性

脑病、腹水等严重并发症。

亦可将代偿期和失代偿期肝硬化再分为活动期

或静止期[45]。

（三）携带者

1．慢性HBV携带者：多为处于免疫耐受期的

HBsAg、HBeAg和HBV DNA阳性者，1年内连续随

访3次以上均显示血清ALT和AST在正常范围，肝组

织学检查无明显异常。

2．非活动性HBsAg携带者：血清HBsAg阳

性、HBeAg阴性、抗-HBe阳性或阴性，HBV DNA

低于最低检测限，1年内连续随访3次以上，ALT均

在正常范围。肝组织学检查显示 Knodell 肝炎活动指

数(HAI)＜4或根据其他的半定量计分系统判定病变

轻微。

（四）隐匿性慢性乙型肝炎

血清HBsAg阴性，但血清和(或)肝组织中HBV

DNA阳性，并有慢性乙型肝炎的临床表现。除HBV

DNA阳性外，患者可有血清抗-HBs、抗-HBe和

(或)抗-HBc阳性，但约20%隐匿性慢性乙型肝炎患

者的血清学标志均为阴性。诊断需排除其他病毒及

非病毒因素引起的肝损伤。

六、实验室检查

（一）生物化学检查

1．血清ALT和AST：血清ALT和AST水平一般

可反映肝细胞损伤程度，最为常用。

2．血清胆红素：通常血清胆红素水平与肝细

胞坏死程度有关，但需与肝内和肝外胆汁淤积所引

起的胆红素升高鉴别。肝衰竭患者血清胆红素可呈

进行性升高，每天上升≥1倍正常值上限(ULN)，可

≥10×ULN；也可出现胆红素与ALT和AST分离现

象。

3．血清白蛋白：反映肝脏合成功能，慢性乙

型肝炎、肝硬化和肝衰竭患者可有血清白蛋白下

降。

4 ． 凝血酶原时间( P T ) 及凝血酶原活动度

(PTA)：PT是反映肝脏凝血因子合成功能的重要指

标，PTA是PT测定值的常用表示方法，对判断疾病

进展及预后有较大价值，近期内PTA进行性降至40%

以下为肝衰竭的重要诊断标准之一，＜20%者提示

预后不良。亦有采用国际标准化比值(INR)来表示此

项指标者，INR升高与PTA下降意义相同。

5．胆碱酯酶：可反映肝脏合成功能，对了解

病情轻重和监测肝病发展有参考价值。

6．甲胎蛋白(AFP)：AFP明显升高主要见于

HCC，但也可提示大量肝细胞坏死后的肝细胞再

生，故应注意AFP升高的幅度、动态变化及其与

ALT、AST的消长关系，并结合患者的临床表现和

肝脏超声显像等影像学检查结果进行综合分析。

（二）HBV血清学检测

HBV血清学标志包括HBsAg 、抗-HBs 、

HBeAg、抗-HBe、抗-HBc和抗-HBc- IgM。

HBsAg阳性表示HBV感染；抗-HBs为保护性抗体，

其阳性表示对HBV有免疫力，见于乙型肝炎康复及

接种乙型肝炎疫苗者；HBsAg转阴且抗-HBs转阳，

称为HBsAg血清学转换；HBeAg转阴且抗-HBe转

阳，称为HBeAg血清学转换；抗-HBc-IgM阳性提

示HBV复制，多见于乙型肝炎急性期，但亦可见

于慢性乙型肝炎急性发作；抗-HBc总抗体主要是

抗-HBc-IgG，只要感染过HBV，无论病毒是否被

清除，此抗体多为阳性。

为了解有无HBV与HDV同时或重叠感染，可测

定HDAg、抗-HDV、抗-HDV IgM和HDV RNA。

（三）HBV DNA、基因型和变异检测

1．HBV DNA定量检测：可反映病毒复制水

平，主要用于慢性HBV感染的诊断、治疗适应证的

选择及抗病毒疗效的判断。HBV DNA的检测值可以

IU/ml或拷贝/ml表示，根据检测方法的不同，1 IU相

当于5～6拷贝[46]。

2．HBV基因分型和耐药突变株检测：常用的

方法有：(1)基因型特异性引物PCR法；(2)限制性片

段长度多态性分析法(RFLP)；(3)线性探针反向杂交

法(INNO-LiPA)；(4)基因序列测定法等。

七、影像学诊断

可对肝脏、胆囊、脾脏进行超声显像、CT和

MRI等检查。影像学检查的主要目的是监测慢性乙

型肝炎的临床进展、了解有无肝硬化、发现占位性

病变和鉴别其性质，尤其是筛查和诊断HCC。

肝脏弹性测定(hepatic elastography)是一种无创

临床肝胆病杂志 2011年 第27卷 第1期V

伤性检查，其优势为操作简便、可重复性好，能够

比较准确地识别出轻度肝纤维化和重度肝纤维化或

早期肝硬化[47,48]；但其测定成功率受肥胖、肋间隙

大小等因素影响，其测定值受肝脏脂肪变、炎症坏

死及胆汁淤积的影响，且不易准确区分相邻的两期

肝纤维化。

八、病理学诊断

肝组织活检的目的是评估慢性乙型肝炎患者肝

脏病变程度、排除其他肝脏疾病、判断预后和监测

治疗应答。

慢性乙型肝炎的病理学特点是明显的汇管区

及其周围炎症，浸润的炎症细胞主要为淋巴细胞，

少数为浆细胞和巨噬细胞；炎症细胞聚集常引起

汇管区扩大，并可破坏界板引起界面肝炎(interface

hepatitis)，又称碎屑样坏死(piecemeal necrosis)。亦

可见小叶内肝细胞变性、坏死，包括融合性坏死和

桥形坏死等，随病变加重而日趋显著。肝脏炎症坏

死可导致肝内胶原过度沉积，形成纤维间隔。如病

变进一步加重，可引起肝小叶结构紊乱、假小叶形

成最终进展为肝硬化。

慢性乙型肝炎的组织学诊断内容包括有病原

学、肝组织炎症坏死的分级(G1~4)及纤维化程度的

分期(S1~4)[45]。

九、治疗的总体目标

慢性乙型肝炎治疗的总体目标是：最大限度地

长期抑制HBV，减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，

延缓和减少肝脏失代偿、肝硬化、HCC及其并发症

的发生，从而改善生活质量和延长存活时间。

慢性乙型肝炎治疗主要包括抗病毒、免疫调

节、抗炎和抗氧化、抗纤维化和对症治疗，其中抗

病毒治疗是关键，只要有适应证，且条件允许，就

应进行规范的抗病毒治疗。

十、抗病毒治疗的一般适应证[49]

一般适应证包括：(1 )HBeAg阳性者，HBV

DNA≥105 拷贝/ml(相当于20 000 IU/ml)；HBeAg

阴性者，HBV DNA≥104 拷贝/ml(相当于2000 IU/

ml)；(2)ALT≥2×ULN；如用IFN治疗，ALT应

≤10×ULN，血清总胆红素应＜2×ULN；(3)ALT

＜2×ULN，但肝组织学显示Knodell HAI≥4，或炎

症坏死≥G2，或纤维化≥S2。

对持续HBV DNA阳性、达不到上述治疗标

准，但有以下情形之一者，亦应考虑给予抗病毒治

疗：

（1）对ALT大于ULN且年龄＞40岁者，也应考

虑抗病毒治疗 (Ⅲ )。

（2）对ALT持续正常但年龄较大者(＞40岁)，

应密切随访，最好进行肝活组织检查；如果肝组织

学显示Knodell HAI≥4，或炎症坏死≥G2，或纤维

化≥S2，应积极给予抗病毒治疗(Ⅱ )。

（3）动态观察发现有疾病进展的证据(如脾脏

增大)者，建议行肝组织学检查，必要时给予抗病毒

治疗(Ⅲ )。

在开始治疗前应排除由药物、酒精或其他因素

所致的ALT升高，也应排除应用降酶药物后ALT暂

时性正常。在一些特殊病例如肝硬化或服用联苯结

构衍生物类药物者，其AST水平可高于ALT，此时

可将AST水平作为主要指标。

十一、干扰素α(IFN α)治疗

我国已批准普通IFN α(2a、2b和1b)和聚乙二

醇干扰素α(2a和2b)[Peg IFN α(2a和2b)]用于治疗慢

性乙型肝炎。

荟萃分析结果表明，普通IFN治疗慢性乙型肝炎

患者，HBeAg血清学转换率、HBsAg消失率、肝硬化

发生率、HCC发生率均优于未经IFN治疗者[50]。有关

HBeAg阴性患者的临床试验结果表明，普通IFN α 疗

程至少1年才能获得较好的疗效[51](Ⅱ)。

国际多中心随机对照临床试验结果显示，

HBeAg阳性的慢性乙型肝炎患者，聚乙二醇干扰素

α-2a(Peg IFN α-2a)治疗(87%为亚洲人)48周，停

药随访24周时HBeAg血清学转换率为32%[52]；停药

随访48周时HBeAg血清学转换率可达43% [53]。国外

研究结果显示，对于HBeAg阳性的慢性乙型肝炎

患者，应用Peg IFN α-2b也可取得类似的HBV

DNA抑制率、HBeAg血清学转换率和HBsAg消失

率[54-56] 。

对HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者(60%为亚洲

人)，用Peg IFN α-2a治疗48周，停药后随访24周时

HBV DNA＜2×104拷贝/ml(约相当于2000 IU/ml)的

患者为43%[57]，停药后随访48周时为42%；HBsAg消

失率在停药随访24周时为3％，停药随访至3年时增

加至8%[58]。

（一）IFN抗病毒疗效的预测因素

有下列因素者常可取得较好的疗效：( 1 )治

疗前ALT水平较高；(2)HBV DNA＜2×108 拷贝/

ml[＜4×107 IU/ml]；(3)女性；(4)病程短；(5)非母婴

传播；(6)肝组织炎症坏死较重，纤维化程度轻；(7)

VI J Clini Hepatol, January 2011,Vol.27, No.1

对治疗的依从性好；(8)无HCV、HDV或人类免疫缺

陷病毒(HIV)合并感染；(9)HBV基因A型；(10)治疗

12周或24周时，血清HBV DNA不能检出[53-55, 58](II )。

其中治疗前ALT、HBV DNA水平和HBV基因型，是

预测疗效的重要因素[59,60]。

有研究结果表明，在Peg IFN α-2a 治疗过程

中，定量检测HBsAg水平或HBeAg水平对治疗应答

有较好的预测价值[61-63]。

（二）IFN治疗的监测和随访

治疗前应检查：(1)生物化学指标，包括ALT、

AST、胆红素、白蛋白及肾功能；(2)血常规、尿

常规、血糖及甲状腺功能；(3)病毒学标志，包括

HBsAg、HBeAg、抗-HBe和HBV DNA的基线状态

或水平；(4)对于中年以上患者，应作心电图检查和

测血压；(5)排除自身免疫性疾病；(6)尿人绒毛膜促

性腺激素检测以排除妊娠。

治疗过程中应检查：(1)血常规：开始治疗后的

第1个月，应每1~2周检测1次血常规，以后每个月检

测1次，直至治疗结束；(2)生物化学指标：包括ALT

和AST等，治疗开始后每个月检测1次，连续3次，

以后随病情改善可每3个月检测1次；(3)病毒学标

志：治疗开始后每3个月检测1次HBsAg、HBeAg、

抗-HBe和HBV DNA；(4)其他：每3个月检测1次甲

状腺功能、血糖和尿常规等指标；如治疗前就已存

在甲状腺功能异常或已患糖尿病者，应先用药物控

制甲状腺功能异常或糖尿病，然后再开始IFN治疗，

同时应每个月检查甲状腺功能和血糖水平；(5)应定

期评估精神状态：对出现明显抑郁症和有自杀倾向

的患者，应立即停药并密切监护。

（三）IFN的不良反应及其处理[54]

1．流感样症候群：表现为发热、寒战、头痛、

肌肉酸痛和乏力等，可在睡前注射IFN α，或在注射

IFN的同时服用解热镇痛药。

2．一过性外周血细胞减少：主要表现为外周

血白细胞(中性粒细胞)和血小板减少。如中性粒细胞

绝对计数≤0.75×109/L和(或)血小板＜50×109/L，

应降低IFN α剂量；1~2周后复查，如恢复，则逐渐

增加至原量。如中性粒细胞绝对计数≤0.5×109/L和

(或)血小板＜30×109/L，则应停药。对中性粒细胞

明显降低者，可试用粒细胞集落刺激因子或粒细胞

巨噬细胞集落刺激因子治疗(Ⅲ )。

3．精神异常：可表现为抑郁、妄想、重度焦

虑等精神疾病症状。对症状严重者，应及时停用IFN

α，必要时会同神经精神科医师进一步诊治。

4．自身免疫性疾病：一些患者可出现自身抗

体，仅少部分患者出现甲状腺疾病(甲状腺功能减退

或亢进)、糖尿病、血小板减少、银屑病、白斑、类

风湿关节炎和系统性红斑狼疮样综合征等，应请相

关科室医师会诊共同诊治，严重者应停药。

5．其他少见的不良反应：包括肾脏损害(间质

性肾炎、肾病综合征和急性肾衰竭等)、心血管并发

症(心律失常、缺血性心脏病和心肌病等)、视网膜病

变、听力下降和间质性肺炎等，应停止IFN治疗。

（四）IFN治疗的禁忌证

IFN治疗的绝对禁忌证包括：妊娠、精神病史

(如严重抑郁症)、未能控制的癫痫、未戒断的酗酒或

吸毒者、未经控制的自身免疫性疾病、失代偿期肝

硬化、有症状的心脏病。

IFN治疗的相对禁忌证包括：甲状腺疾病、视

网膜病、银屑病、既往抑郁症史，未控制的糖尿

病、高血压，治疗前中性粒细胞计数＜1.0×109/L和

(或)血小板计数＜50×109/L，总胆红素＞51 μmol/

L(特别是以间接胆红素为主者)。

十二、核苷(酸)类药物治疗

（一）核苷(酸)类药物

目前已应用于临床的抗HBV核苷(酸)类药物有5

种，我国已上市4种。

1．拉米夫定(lamivudine)：国内外随机对照临

床试验结果表明，每日1次口服100 mg拉米夫定可

明显抑制HBV DNA水平；HBeAg血清学转换率随治

疗时间延长而提高，治疗1、2、3、4和5年时分别为

16%、17%、23%、28％和35％[64]；治疗前ALT水平较

高者，其HBeAg血清学转换率较高[65-68]。随机双盲

临床试验结果表明，慢性乙型肝炎伴明显肝纤维化

和代偿期肝硬化患者经拉米夫定治疗3年可延缓疾病

进展、降低肝功能失代偿及HCC的发生率[69,70]。失

代偿期肝硬化患者经拉米夫定治疗后也能改善肝功

能，延长生存期[71-73]。国外研究结果显示，拉米夫

定治疗儿童慢性乙型肝炎的疗效与成人相似，安全

性良好[74,75]。我国临床研究也显示相似的临床疗效

和安全性[76]。

拉米夫定不良反应发生率低，安全性类似安慰

剂。随治疗时间延长，病毒耐药突变的发生率增高(第

1、2、3、4年分别为14%、38%、49%和66%)[64,76,77]。

2．阿德福韦酯(adefovir dipivoxil)：国内外随机

双盲临床试验结果表明，HBeAg阳性慢性乙型肝炎

临床肝胆病杂志 2011年 第27卷 第1期VII

患者口服阿德福韦酯可明显抑制HBV DNA复制[78,79]、

促进ALT复常、改善肝组织炎症坏死和纤维化[80]。对

HBeAg阳性患者治疗1、2、3年时，HBV DNA＜1000

拷贝/ml者分别为28%、45%、56%，HBeAg血清学转

换率分别为12%、29%、43%，耐药率分别为0%、

1.6%、3.1%[80]。对HBeAg阴性患者治疗5年，HBV

DNA＜1000拷贝/ml者为67%、ALT复常率为69%；治

疗4年和5年时，有肝脏炎症坏死和纤维化程度改善者

分别为83%和73%；治疗5年时患者的累积耐药基因突

变发生率为29%、病毒学耐药发生率为20%、临床耐

药发生率为11%；轻度肌酐升高者为3%[81-83]。

阿德福韦酯联合拉米夫定，对于拉米夫定耐药的

慢性乙型肝炎能有效抑制HBV DNA、促进ALT复常，

且联合用药者对阿德福韦酯的耐药发生率更低[84-86]。

多项研究结果显示，对发生拉米夫定耐药的代偿期

和失代偿期肝硬化患者，联合阿德福韦酯治疗均有

效[87-90]。

3．恩替卡韦(entecavir)：一项随机双盲对照临

床试验结果表明，对于HBeAg阳性慢性乙型肝炎患

者，恩替卡韦治疗48周时HBV DNA下降至300拷贝

/ml以下者为67%、ALT复常者为68%、有肝组织学

改善者为72%，均优于接受拉米夫定治疗者；但两

组HBeAg血清学转换率相似(21%和18%)[91]。对于

HBeAg阴性患者，恩替卡韦治疗48周时HBV DNA

下降至PCR检测水平以下者为90%、ALT复常率为

78%、肝组织学改善率为70%[92]。

长期随访研究结果表明，对达到病毒学应答

者，继续治疗可保持较高的HBV DNA抑制效果[93]。

日本一项研究显示，用0.01 mg、0.1 mg或0.5 mg恩

替卡韦治疗24周后的167名患者，继续服用0.5 mg，

治疗到3年时，其总体累积耐药率为3.3％，其中一

开始就服用0.5 mg患者的3年累积耐药率为1.7%[94]。

研究结果还提示，拉米夫定治疗失败患者使用恩替

卡韦每日1.0 mg亦能抑制HBV DNA、改善生物化学

指标，但疗效较初治者降低，且病毒学突破发生率

明显增高[95]。我国的临床试验结果与以上报道基本

相似[96,97]。

4．替比夫定(telbivudine)：一项为期2年的全球

多中心临床试验结果表明， HBeAg阳性患者治疗52

周时，替比夫定组HBV DNA下降至PCR法检测水平

以下者为60.0%，ALT复常率为77.2%，耐药发生率

为5.0%，肝组织学应答率为64.7%，均优于拉米夫定

治疗组，但其 HBeAg血清学转换率(22.5%)与后者相

似；HBeAg阴性患者治疗52周时，其HBV DNA抑制

率、ALT复常率及耐药发生率亦优于拉米夫定组[98,99]。

治疗2年时，其总体疗效(除HBeAg消失及血清学转换

率外)和耐药发生率亦优于拉米夫定组[98]。我国的多中

心临床试验结果也表明，其抗病毒活性和耐药发生率

均优于拉米夫定[100]。国内外临床研究结果提示，基线

HBV DNA＜109拷贝/ml及ALT≥2×ULN的HBeAg阳

性患者，或HBV DNA＜107拷贝/ml 的HBeAg阴性患

者，经替比夫定治疗24周时如达到HBV DNA＜300拷

贝/ml，治疗到1年及2年时有更好的疗效和较低的耐

药发生率[101,102]。

替比夫定的总体不良事件发生率和拉米夫定相

似，但治疗52周和104周时发生3～4级肌酸激酶升高

者分别为7.5% 和12.9%，高于拉米夫定组的3.1%和

4.1%[98,99]。

5．替诺福韦酯(tenofovir disoproxil fumarate)：替

诺福韦酯与阿德福韦酯结构相似，但肾毒性较小，

治疗剂量为每日300 mg。本药在我国尚未被批准上

市。

在一项随机双盲对照临床试验中，替诺福韦

酯或阿德福韦酯治疗48周时，HBeAg阳性患者HBV

DNA＜400拷贝/ml者分别为76％和13％，ALT复常

率分别为68%和54%；HBeAg阴性慢性乙型肝炎患

者治疗48周时，HBV DNA＜400拷贝/ml者分别为

93%和63%；该研究结果显示其抑制HBV的作用优

于阿德福韦酯，未发现与替诺福韦酯有关的耐药

突变[103]。持续应用替诺福韦酯治疗3年时，72%的

HBeAg阳性患者和87%的 HBeAg阴性患者血清HBV

DNA＜400拷贝/ml，亦未发现耐药变异[104]。

(二)核苷(酸)类药物治疗的相关问题

1．治疗前相关指标基线检测：(1)生物化学指

标：主要有ALT、AST、胆红素和白蛋白等；(2)病

毒学标志：主要有HBV DNA和HBeAg、抗-HBe；

(3)根据病情需要，检测血常规、血清肌酐和肌酸激

酶等。如条件允许，治疗前后最好行肝穿刺检查。

2．治疗过程中相关指标定期监测：(1)生物化

学指标：治疗开始后每个月1次、连续3次，以后随

病情改善可每3个月1次；(2)病毒学标志：主要包

括HBV DNA和HBeAg、抗-HBe，一般治疗开始后

1～3个月检测1次，以后每3～6个月检测1次；(3)根

据病情需要，定期检测血常规、血清肌酐和肌酸激

酶等指标。

3．预测疗效和优化治疗：有研究结果表明，

VIII J Clini Hepatol, January 2011,Vol.27, No.1

除基线因素外，治疗早期病毒学应答情况可预测其

长期疗效和耐药发生率[102,105]。国外据此提出了核苷

(酸)类药物治疗慢性乙型肝炎的路线图概念[106]，强

调治疗早期病毒学应答的重要性，并提倡根据HBV

DNA监测结果给予优化治疗。但是，各个药物的

最佳监测时间点和判断界值可能有所不同。而且，

对于应答不充分者，采用何种治疗策略和方法更有

效，尚需前瞻性临床研究来验证。

4．密切关注患者治疗依从性问题：包括用药

剂量、使用方法、是否有漏用药物或自行停药等情

况，确保患者已经了解随意停药可能导致的风险，

提高患者依从性。

5．少见、罕见不良反应的预防和处理：核苷

(酸)类药物总体安全性和耐受性良好，但在临床应

用中确有少见、罕见严重不良反应的发生，如肾功

能不全、肌炎、横纹肌溶解、乳酸酸中毒等，应引

起关注。建议治疗前仔细询问相关病史，以减少风

险。对治疗中出现血肌酐、肌酸激酶或乳酸脱氢酶

明显升高，并伴相应临床表现如全身情况变差、明

显肌痛、肌无力等症状的患者，应密切观察，一旦

确诊为尿毒症、肌炎、横纹肌溶解或乳酸酸中毒

等，应及时停药或改用其他药物，并给予积极的相

应治疗干预。

十三、免疫调节治疗

免疫调节治疗有望成为治疗慢性乙型肝炎的重

要手段，但目前尚缺乏疗效确切的乙型肝炎特异性

免疫疗法。胸腺肽α1可增强机体非特异性免疫功

能，对于有抗病毒适应证，但不能耐受或不愿接受

IFN或核苷(酸)类药物治疗的患者，如有条件，可用

胸腺肽α1 1.6 mg，每周2次，皮下注射，疗程6个月

(Ⅱ -3)[107,108]。胸腺肽α1联合其他抗HBV药物的疗

效尚需大样本随机对照临床研究验证。

十四、中药及中药制剂治疗

中医药制剂治疗慢性乙型肝炎在我国应用广

泛，对于改善临床症状和肝功能指标有一定效果，

但尚需设计严谨、执行严格的大样本随机对照临床

研究来验证其抗病毒效果。

十五、抗病毒治疗推荐意见

（一）慢性HBV携带者和非活动性HBsAg携带

者

慢性HBV携带者暂时不需抗病毒治疗；但应

每3~6个月进行生物化学、病毒学、AFP和影像学检

查，若符合抗病毒治疗适应证，可用IFN α或核苷

(酸)类药物治疗(Ⅱ -2)。 对年龄＞40岁，特别是男

性或有HCC家族史者，即使ALT正常或轻度升高，

也强烈建议做肝组织学检查确定其是否抗病毒治

疗。

非活动性HBsAg携带者一般不需抗病毒治疗，

但应每6个月进行一次生物化学、HBV DNA、AFP

及肝脏超声显像检查。

（二）HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者

1．普通IFN α：3~5 MU，每周3次或隔日1

次，皮下注射，一般疗程为6个月(Ⅰ )。如有应答，

为提高疗效亦可延长疗程至1年或更长[55](Ⅱ )。可根

据患者的应答和耐受情况适当调整剂量及疗程；如

治疗6个月仍无应答，可改用或联合其他抗病毒药

物。

2．Peg IFN α-2a：180 μg，每周1次，皮下注

射，疗程1年(Ⅰ )。具体剂量和疗程可根据患者的应

答及耐受性等因素进行调整。

3．Peg IFN α-2b：1.0~1.5 μg/kg体质量，每周

1次，皮下注射，疗程1年(Ⅰ )。具体剂量和疗程可根

据患者的应答及耐受性等因素进行调整。

4．拉米夫定：100 mg，每日1次口服。在达到

HBV DNA低于检测下限、ALT复常、HBeAg 血清学

转换后，再巩固至少1年(经过至少2次复查，每次间

隔6个月)仍保持不变、且总疗程至少已达2年者，可

考虑停药(Ⅱ )，但延长疗程可减少复发。

5．阿德福韦酯：10 mg，每日1次口服。疗程

可参照拉米夫定 (Ⅱ )。

6．恩替卡韦：0.5 mg，每日1次口服。疗程可

参照拉米夫定。

7．替比夫定：600 mg，每日1次口服。疗程可

参照拉米夫定。

（三）HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者

此类患者复发率高，疗程宜长(Ⅰ )。最好选用

IFN类或耐药发生率低的核苷(酸)类药物治疗。

1．普通IFN α：剂量和用法同HBeAg阳性慢性

乙型肝炎患者，但疗程至少1年(Ⅰ )。

2．Peg IFN α-2a：剂量和用法同HBeAg阳性慢

性乙型肝炎患者，疗程至少1年(Ⅰ )。具体剂量和疗

程可根据患者耐受性等因素进行调整。

3．拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦和替比

夫定：剂量用法同HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者，

但疗程应更长：在达到HBV DNA低于检测下限、

ALT正常后，至少再巩固1年半(经过至少3次复查，

临床肝胆病杂志 2011年 第27卷 第1期IX

每次间隔6个月)仍保持不变、且总疗程至少已达到

2年半者，可考虑停药[80](Ⅱ )。由于停药后复发率较

高，可以延长疗程。

（四）代偿期乙型肝炎肝硬化患者

治疗指征为：不论ALT是否升高，HBeAg阳性

者HBV DNA≥104拷贝/ml，HBeAg阴性者为HBV

DNA≥103拷贝/ml；对于HBV DNA可检测到但未达

到上述水平者，如有疾病活动或进展的证据、且无

其它原因可解释，在知情同意情况下，亦可开始抗

病毒治疗。治疗目标是延缓或降低肝功能失代偿和

HCC的发生。因需要较长期治疗，最好选用耐药发

生率低的核苷(酸)类药物治疗，其停药标准尚不明

确。

IFN因其有导致肝功能失代偿等并发症的可

能，应十分慎重。如认为有必要，宜从小剂量开

始，根据患者的耐受情况逐渐增加到预定的治疗剂

量(Ⅲ )。

（五）失代偿期乙型肝炎肝硬化患者

对于失代偿期肝硬化患者，只要能检出HBV

DNA，不论ALT或AST是否升高，建议在知情同意

的基础上，及时应用核苷(酸)类药物抗病毒治疗，以

改善肝功能并延缓或减少肝移植的需求。因需要长

期治疗，最好选用耐药发生率低的核苷(酸)类药物治

疗，不能随意停药，一旦发生耐药变异，应及时加

用其他已批准的能治疗耐药变异的核苷(酸)类药物

(Ⅱ -2)。

IFN治疗可导致肝衰竭，因此，对失代偿期肝

硬化患者属禁忌证(Ⅱ )。

（六）核苷(酸)类药物耐药的预防和治疗

1．严格掌握治疗适应证：对于肝脏炎症病

变轻微、难以取得持续应答的患者(如ALT正常、

HBeAg阳性的免疫耐受期)，特别是当这些患者＜30

岁时，不宜开始抗病毒治疗，尤其是不宜使用核苷

(酸)类药物治疗。

2．谨慎选择核苷(酸)类药物：如条件允许，开

始治疗时宜选用抗病毒作用强和耐药发生率低的药

物。

3．关于联合治疗：对合并HIV感染、肝硬化及

高病毒载量者，宜选用强效低耐药的药物，或尽早

采用无交叉耐药位点的核苷(酸)类药物联合治疗。

4．治疗中密切监测，一旦发现耐药，尽早给

予救援治疗：定期检测HBV DNA，以及时发现原发

性后应答或病毒学突破。对于接受拉米夫定治疗的

患者，一旦检出基因型耐药或HBV DNA开始升高时

就加用阿德福韦酯联合治疗，抑制病毒更快、耐药

发生较少、临床结局较好[99]。对于替比夫定、恩替

卡韦发生耐药者，亦可加用阿德福韦酯联合治疗。

对于阿德福韦酯耐药者，可加拉米夫定、替比夫

定、恩替卡韦联合治疗；对于未应用过其他核苷类

药物者，亦可换用恩替卡韦。对于核苷(酸)类发生耐

药者，亦可考虑改用或加用IFN类联合治疗，但应避

免替比夫定和Peg IFN联合应用，因为可导致外周神

经肌肉疾病。

5．尽量避免单药序贯治疗：有临床研究结果

显示，因对某一核苷(酸)类药物发生耐药而先后改用

其他苷(酸)类药物治疗，可筛选出对多种苷(酸)类耐

药的变异株。因此，应避免单药序贯治疗。

十六、特殊情况的处理

1．经过规范的普通IFN α或Peg IFN α治疗无

应答的慢性乙型肝炎患者，若有治疗指征，可以选

用核苷(酸)类药物再治疗(Ⅰ )。

2．对于核苷(酸)类药物规范治疗后原发性无应

答的患者，即治疗至少6个月时血清HBV DNA下降幅

度＜2 log10拷贝/ml，应改变治疗方案继续治疗(Ⅲ)。

3．应用化疗和免疫抑制剂治疗的患者：对于

因其他疾病而接受化疗、免疫抑制剂治疗的患者，

应常规筛查HBsAg；若为阳性，即使HBV DNA阴性

和ALT正常，也应在治疗前1周开始服用拉米夫定或

其他核苷(酸)类药物。

对HBsAg阴性、抗-HBc阳性患者，在给予长期

或大剂量免疫抑制剂或细胞毒药物(特别是针对B或T

淋巴细胞单克隆抗体)治疗时，应密切监测HBV DNA

和HBsAg，若出现阳转则应及时抗病毒治疗[109]。

在化疗和免疫抑制剂治疗停止后，应根据患者

病情决定停药时间 (Ⅱ -1, Ⅱ -3)：(1)对于基线HBV

DNA＜2000 IU/ml的患者，在完成化疗或免疫抑制

剂治疗后，应当继续治疗6个月(Ⅲ )；(2)基线HBV

DNA水平较高(＞2000 IU/ml)的患者，停药标准与免

疫功能正常慢性乙型肝炎患者相同(Ⅲ )。(3)对于预

期疗程≤12个月的患者，可以选用拉米夫定(Ⅰ )或替

比夫定(Ⅲ )。(4)对于预期疗程更长的患者，应优先

选用恩替卡韦或阿德福韦酯(Ⅲ )。(5)核苷(酸)类药物

停用后可出现复发，甚至病情恶化，应予以高度重

视。(6)IFN有骨髓抑制作用，应当避免选用。

4．HBV、HCV合并感染患者的治疗：对此类

患者应先确定是哪种病毒占优势，然后决定如何治

X J Clini Hepatol, January 2011,Vol.27, No.1

疗。如患者HBV DNA≥104拷贝/ml，而HCV RNA测

不到，则应先治疗HBV感染。对HBV DNA水平高且

可检测到HCV RNA者，应先用标准剂量Peg IFN和

利巴韦林治疗3个月，如HBV DNA无应答或升高，

则加用拉米夫定或恩替卡韦或阿德福韦酯治疗。

5．HBV和HIV合并感染患者的治疗：对于符

合慢性乙型肝炎抗病毒治疗标准的患者应当实施治

疗(Ⅲ )。对一过性或轻微ALT升高(1~2×ULN)的患

者，应当考虑肝活组织检查(Ⅱ -3)。

对于未进行高效抗逆转录病毒治疗(HAART)和

近期不需要进行HAART的患者(CD4+T淋巴细胞＞

500/μl)，应选用无抗HIV活性的药物进行抗HBV治

疗，例如Peg IFN α或阿德福韦酯。

对于需同时进行抗HBV和抗HIV治疗的患者，

应优先选用拉米夫定加替诺福韦，或恩曲他滨加替

诺福韦(Ⅱ -3)。对于正在接受有效HAART的患者，

若HAART方案中无抗HBV药物，则可选用Peg IFN

α或阿德福韦酯治疗(Ⅱ -3)。对于拉米夫定耐药患

者，应当加用替诺福韦或阿德福韦酯治疗(Ⅲ )。

当需要改变HAART方案时，除非患者已经获

得HBeAg血清学转换、并完成了足够的巩固治疗时

间，不应当在无有效药物替代前就中断抗HBV的有

效药物(Ⅱ -3)。

6．乙型肝炎导致的肝衰竭：由于大部分急性

乙型肝炎呈自限性经过，因此不需要常规抗病毒治

疗。但对部分重度或迁延、有重症倾向者，应该给

予抗病毒治疗(Ⅲ )。

HBV感染所致的肝衰竭，包括急性、亚急性、慢

加急性和慢性肝衰竭，只要HBV DNA可检出，均应使

用核苷(酸)类药物抗病毒治疗[110](Ⅲ )。

7．乙型肝炎导致的HCC：初步研究结果显

示，HCC肝切除术时的HBV DNA水平是预测术后复

发的独立危险因素之一[111]，且抗病毒治疗可显著延

长HCC患者的生存期[112]，因此，对HBV DNA阳性

的非终末期HCC患者建议应用核苷(酸)类药物抗病

毒治疗。

8．肝移植患者：对于拟接受肝移植手术的

HBV相关疾病患者，如HBV DNA可检测到，最好

于肝移植术前1~3个月开始服用拉米夫定，每日100

mg；术中无肝期给予HBIG；术后长期使用拉米夫

定和小剂量HBIG(第1周每日800 IU，以后每周800

IU至每月应用800 IU)(Ⅱ )，并根据抗-HBs水平调整

HBIG剂量和用药间隔(一般抗-HBs谷值浓度应大于

100~150 IU/L，术后半年内最好大于500 IU/L)，但

理想的疗程有待进一步确定(Ⅱ -1)。对于发生拉米

夫定耐药者，可选用其他已批准的能治疗耐药变异

的核苷(酸)类药物[89,90]。另外，对于低复发风险者

(如肝移植术前HBV DNA阴性、且移植后2年内HBV

未复发者)，可考虑停用HBIG，只采用拉米夫定加

阿德福韦酯联合预防(Ⅱ )。

9．妊娠相关情况处理：育龄期女性慢性乙型

肝炎患者，若有治疗适应证，未妊娠者可应用IFN或

核苷(酸)类药物治疗，并且在治疗期间应采取可靠措

施避孕(Ⅰ )。

在口服抗病毒药物治疗过程中发生妊娠的患

者，若应用的是拉米夫定或其他妊娠B级药物(替比

夫定或替诺福韦)，在充分告知风险、权衡利弊、患

者签署知情同意书的情况下，治疗可继续。

妊娠中出现乙型肝炎发作者，视病情程度决

定是否给予抗病毒治疗，在充分告知风险、权衡利

弊，患者签署知情同意书的情况下，可以使用拉米

夫定、替比夫定或替诺福韦治疗(Ⅲ )。

10．儿童患者：对于12岁以上(体质量≥35 kg)

的慢性乙型肝炎患儿，其普通IFN α治疗的适应

证、疗效及安全性与成人相似[57]，剂量为3~6 MU/

m2，最大剂量不超过10 MU/m2 (Ⅱ )。在知情同意的

基础上，也可按成人的剂量和疗程用拉米夫定(Ⅰ )或

阿德福韦酯治疗[114]。

十七、抗炎、抗氧化和保肝治疗

HBV所致的肝脏炎症坏死及肝纤维化是疾病

进展的主要病理学基础。甘草酸制剂、水飞蓟素制

剂、多不饱和卵磷脂制剂以及双环醇等，有不同

程度的抗炎、抗氧化、保护肝细胞膜及细胞器等

作用，临床应用可改善肝脏生物化学指标 (Ⅱ -2，

Ⅱ -3)。

抗炎保肝治疗只是综合治疗的一部分，并不

能取代抗病毒治疗。对于ALT明显升高者或肝组织

学明显炎症坏死者，在抗病毒治疗的基础上可适当

选用抗炎保肝药物。不宜同时应用多种抗炎保肝药

物，以免加重肝脏负担及因药物间相互作用而引起

不良反应。

十八、抗纤维化治疗

有研究表明，经IFN α或核苷(酸)类药物抗病

毒治疗后，从肝组织病理学可见纤维化甚至肝硬化

有所减轻。因此，抗病毒治疗是抗纤维化治疗的基

础。

临床肝胆病杂志 2011年 第27卷 第1期XI

多个抗肝纤维化中药方剂在实验和临床研究

中显示出一定疗效，但需要进一步进行大样本、随

机、双盲临床试验，并重视肝组织学检查结果，以

进一步验证其疗效。

十九、患者随访

治疗结束后，不论有无治疗应答，停药后半年

内至少每2个月检测1次ALT、AST、血清胆红素(必

要时)、HBV血清学标志和HBV DNA，以后每3~6个

月检测1次，至少随访12个月。随访中如有病情变

化，应缩短随访间隔。

对于持续ALT正常且HBV DNA阴性者，建议至

少每6个月进行HBV DNA、ALT、AFP和超声显像检

查。对于ALT正常但HBV DNA阳性者，建议每3个

月检测1次HBV DNA和ALT，每6个月进行AFP和超

声显像检查；必要时应做肝组织学检查。

对于慢性乙型肝炎、肝硬化患者，特别是HCC

高危患者(＞40岁，男性、嗜酒、肝功能不全或已有

AFP增高者)，应每3~6个月检测AFP和腹部超声显

像(必要时做CT或MRI)，以早期发现HCC。对肝硬

化患者还应每1~2年进行胃镜检查或上消化道X线造

影，以观察有无食管胃底静脉曲张及其进展情况。

附录1 本指南推荐意见所依据的证据分级[49]

附录2 抗病毒治疗应答相关名词(术语和定义)解释[49]

1. 病毒学应答 (virological response)：指血清

HBV DNA检测不到(PCR法)或低于检测下限(完全

病毒学应答，complete virological response)，或较

基线下降≥2 log10 IU/ml(部分病毒学应答，partial

virologic response)。

2. 血清学应答 (serological response)：指血清

HBeAg转阴或HBeAg血清学转换，或HBsAg转阴或

HBsAg血清学转换。

3. 生物化学应答 (biochemical response)：指血清

ALT和AST恢复正常。

4. 组织学应答 (histological response)：指肝脏组

织学炎症坏死或纤维化程度改善达到某一规定值。

5. 原发性治疗失败(primary treatment failure)：在

依从性良好的情况下，用核苷(酸)类药物治疗6个月时

HBV DNA下降小于2 log10 IU/ml。

6. 病毒学突破 (virological breakthrough)：在未

更改治疗的情况下，HBV DNA水平比治疗中最低点

上升1 log10值，或一度转阴后又转为阳性，可有或无

ALT升高。

7. 生物化学突破(biochemical breakthrough)：常发生

在病毒学突破后，表现为ALT和(或)AST复常后，在

未更改治疗的情况下再度升高，但应排除由其他因

素引起的ALT和AST升高。

8. 维持应答 (maintained response)：在抗病毒

治疗期间HBV DNA检测不到(PCR法)或低于检测下

限，或ALT正常。

9. 治疗结束时应答 (end-of-treatment response)：

治疗结束时的病毒学、血清学、生物化学或组织学

应答。

10. 持续应答 (sustained response)：治疗结束后

随访6个月或12个月以上，疗效维持不变，无复发。

11. 复发 (relapse)：治疗结束时出现病毒学应

答，但停药后HBV DNA重新升高或阳转，伴有ALT

和AST升高，但应排除由其他因素引起的ALT和AST

升高。

12. 耐药(drug resistance)在抗病毒治疗过程中，

检测到和HBV耐药相关的基因突变，称为基因型

耐药(genotypic resistance)。体外实验显示抗病毒药

物敏感性降低并与基因耐药相关，称为表型耐药

(phenotypic resistance)。针对一种抗病毒药物出现

的耐药突变对另外一种或几种抗病毒药物也出现耐

药，称为交叉耐药(cross resistance)。

证据等级

Ⅰ

Ⅱ -1

Ⅱ -2

Ⅱ -3

Ⅲ

定 义

随机对照临床试验

有对照但非随机临床试验

队列研究或病例对照研究

多时间点病例系列分析，结果明显的非对

照试验

受尊重权威的观点及描述性流行病学研究

XII J Clini Hepatol, January 2011,Vol.27, No.1