肝外胆道结石怎么治疗？

胆道结石按照解剖部位分为肝内胆管结石、胆囊结石、胆总管结石三种，其中，胆囊结石、胆总管结石合称为肝外胆道结石。

肝内胆管结石多由于饮用水不卫生，导致胆道蛔虫或钩虫感染，进一步发展成肝内胆管结石。近年来人民生活水平显着提高，饮用不卫生的河水井水越来越少，感染胆道蛔虫或钩虫的机率也越来越少，肝内胆管结石的发病率很低，特别是上海这样的经济发达地区，几乎很少能见到肝内胆管结石病人。而随着人们生活水平的提高，肝外胆道结石，特别是胆囊结石的发病率显着上升，发病率为10％左右，即10个人就有1个人患此病。因此，本文就肝外胆道结石的内镜（腹腔镜、胆道镜、十二指肠镜）治疗做一介绍。

肝外胆道结石病人中，最常见的是胆囊结石，其次是胆囊结石合并胆总管结石，少数人仅有胆总管结石，无胆囊结石。

以下就肝外胆道结石这三种情况，根据本人的治疗体会，结合国内外治疗进展，谈谈如何综合应用腹腔镜、胆道镜、十二指肠镜，根据每个病人的病情，进行个体化微创治疗，使病人得到痛苦最小、治疗效果最佳的治疗方法。

一、胆囊结石的内镜治疗方案

1、腹腔镜胆囊切除（LC）治疗胆囊结石

适合于大部分有腹痛症状的II期甚至有并发症的III胆囊结石病人，手术创伤小、恢复快，现已成为胆囊切除的金标准，已在广大医院普遍开展。

2、腹腔镜联合胆道镜保胆取石治疗胆囊结石

即采用腹腔镜微创方法，在胆囊底部做一切口，用胆道镜将胆囊内结石取出，然后缝合胆囊创口。

此种手术方法简单，不会发生切除胆囊时可能存在的胆管损伤等严重并发症，并且保留了胆囊，受到病员的欢迎，近年来在国内开展越来越多。但此种方法在医学界尚有很大争议，主要是由于没有去除胆囊结石发生的温床――胆囊，胆囊结石复发是争议的焦点。主要适合于胆囊功能良好、胆囊壁炎症不重、无胆囊壁肿块病变、胆囊结石数量较少的年轻病人。

二、胆囊结石合并胆总管结石的内镜治疗方案

1、腹腔镜胆囊切除+胆总管切开+胆道镜探查取石+T管引流术

适合于胆总管较粗，胆总管结石较多较大的病人。优点是创伤较剖腹手术小，恢复较快。

缺点是：

1、有上腹部手术史、腹腔粘连较重者不能采用；

2、与剖腹手术一样，病人不能耐受手术者不能采用；

3、治疗时间长，需要带管出院，病人生活不方便。

2、十二指肠镜胆总管取石+腹腔镜胆囊切除

为近年来采用越来越多的治疗方案。先采用十二指肠镜（像胃镜）经口、食道、胃，到达十二指肠，于十二指肠找到胆总管开口处，插管进入胆总管，造影发现胆总管结石后，用取石网篮、取石球囊将结石取出。间隔1-2天后，行腹腔镜胆囊切除术。近年来，也开始在手术室同期行ERCP+LC，这样病人的痛苦更少。适合于胆总管直径较细、胆总管结石较小、数量较少的病人。

优点是：

（1）创伤小，不仅适合于一般胆囊结石合并胆总管结石病人，也适合于一般情况差的病人。

（2）治疗时间短，不需要带管出院。

缺点是：

（1）费用高；

（2）对胆总管充满结石、或胆总管结石多、直径大、或曾行胃手术II式吻合的病人难以通过ERCP取石；

（3）内镜ERCP本身有一定的并发症发生率，如肠穿孔、出血、胰腺炎等。

3、腹腔镜胆囊切除、经胆囊管胆道镜胆总管探查取石术

这种手术方式是通过胆囊管将胆总管结石取出，不切开胆总管，这样就不需要放置胆总管T管引流，因而这是最理想的治疗方案。

这种方案需要病人胆囊管较粗，胆道镜能够通过胆囊管进入胆总管，同时，胆总管结石不是很大，数量不是很多。而大部分人胆囊管细，胆道镜无法进入，因而不适合此种方式。但现在很多病人的胆总管结石为继发性结石，即结石是从胆囊进入胆总管的，结石在进入胆总管过程中将胆囊管扩张，根据胆囊管粗细，应用不同大小的胆道镜,特别是近年来直径为3mm甚至更细的胆道镜的出现，越来越多的病人应用此种方案得到了成功治疗。

三、单纯胆总管结石的内镜治疗方案

1、十二指肠镜胆总管取石

这是近年来采用最多的治疗方案，采用十二指肠乳头切开（EST）或扩张（EPBD）后，用取石球囊、网篮将结石取出。这也是最理想的治疗方法。不仅创伤小，恢复快，也适合于一般情况差，难以耐受手术的病人。有时病人结石多、直径大，需要多次ERCP取石。

十二指肠镜取石虽然不是手术，但相当于手术，也有并发症，有时甚至是严重并发症，如肠穿孔、重症胰腺炎、出血等。

2、十二指肠镜胆道引流

如果病人胆管炎病情严重，全身情况差，难以耐受取石的风险，也可先行胆道支架内引流，或鼻胆管外引流，待病人情况好转稳定后，再次ERCP取出胆总管结石。