经Poppen入路显微手术治疗松果体区肿瘤

目的：探讨经Poppen入路显微手术治疗松果体区肿瘤。

方法：回顾性分析32例经病理证实的松果体区肿瘤的显微手术治疗以及脑积水的处理。

结果：手术采取Poppen入路，肿瘤全切除25例，次全切除4例，部分切除3例。良性肿瘤12例，恶性肿瘤20例。脑积水是术后常见并发症之一，需术中行托氏分流或二期行脑室-腹腔分流术。随访1月～3年，本组随访24例，正常生活13例，生活自理6例，生活需要照顾3例，死亡2例。

结论：采用Poppen入路显微手术切除松果体区肿瘤效果良好，术中行脑室-枕大池分流术（托氏分流术）对于大多数非交通性脑积水患者是安全的、必要的。南京军区总医院神经外科张治元Poppen入路(枕部经小脑幕入路)是目前最受推崇的松果体区肿瘤手术入路之一。自2001年4月至2010年4月我院采用Poppen入路显微手术治疗松果体区肿瘤32例，疗效良好，现总结报告如下。

1、对象与方法。

（1）、临床资料：男24例，女8例；年龄15月~63岁，平均30.63岁，其中＜18岁12例，≥18岁20例。临床表现：不同程度头痛、呕吐、视物模糊、视力下降等颅高压症状27例，Parinaud综合征10例，共济失调9例，偏瘫9例，复视4例，多尿2例，意识障碍2例。

（2）、影像学检查：本组术前均常规行CT及MRI检查。肿瘤最大径在1. 6cm~7cm。伴有不同程度侧脑室及三脑室前部积水者32例，合并钙化者5例，其中1例病变同时位于鞍区和松果体区。

（3）、治疗方法：全部采取俯卧位，在打开骨瓣后，剪开硬膜前先行侧脑室枕角穿刺，逐步引流脑脊液降低颅压，牵开枕叶下内侧面，平行于直窦外侧约1cm切开小脑幕。当肿瘤较小、边界清楚时，主要在大脑大静脉和基底静脉围成的间隙，或者基底静脉和小脑上静脉的间隙内分离切除肿瘤，设法完整切除肿瘤；当肿瘤较大时，先行瘤内切除，增加手术操作空间，再边分离肿瘤边界边切除肿瘤。术中尽可能打通第三脑室，恢复脑脊液的正常循环通路。经左侧Poppen入路者21例，其中术前行侧脑室外引流术1例，行脑室-腹腔分流术1例；术中行脑室-枕大池分流术19例；术后行侧脑室-腹腔分流术1例。右侧Poppen入路者11例，其中术前行脑室-腹腔分流术1例；术中行脑室-枕大池分流术6例，术中行侧脑室外引流术2例；术后行脑室-腹腔分流术2例。对于术后病理证实为恶性肿瘤者，均行放射治疗。

2、结 果。

（1）、肿瘤切除程度：经术中显微镜和术后MRI证实肿瘤全切除 25例，次全切除 4例， 大部分切除3例。

（2）、术后病理：良性肿瘤12例，其中松果体细胞瘤7例，脑膜瘤3例，成熟畸胎瘤1例，海绵状血管瘤1例。恶性肿瘤20例，生殖细胞瘤10例，松果体母细胞瘤3例，混合性生殖细胞瘤2例，不成熟畸胎瘤1例，绒毛膜癌1例，混合性松果体实质细胞肿瘤1例，弥漫性星形胶质瘤1例，低度恶性粘液性肿瘤1例。

（3）、随访：随访24例，时间1个月～3年，正常工作、生活13例，生活自理6例，生活需要照顾3例，死亡2例。颅高压症状明显缓解23例，4例缓解不明显；共济失调改善5例，4例无改善或加重；术后肌力改善6例，3例偏瘫同术前；复视改善2例，2例同术前；术后神志改善2例。随访复查MRI 24例，1例次全切除患者在术后12个月时复发(病理为混合性生殖细胞瘤)，再次行手术治疗；其余未见肿瘤明显复发。随访期内1例因肺部感染死亡，1例因术后硬膜外血肿致脑疝，于血肿清除术后10天死亡。

（4）、术后并发症：硬膜外血肿3例，短暂意识障碍加重1例。术后新出现或症状加重者：同向偏盲3例，视力下降3例，Parinaud综合征3例，复视3例。

3、讨 论。

松果体区肿瘤位置深在，毗邻重要的血管神经结构，手术难度较大。另外，松果体区肿瘤病理类型复杂，混合型肿瘤的比例比较高，对放疗和(或)化疗的敏感性不一。越来越多的学者主张显微手术全切除作为松果体区肿瘤的首选治疗方法。

松果体区肿瘤的手术入路有多种，选择合适的手术入路可提高手术成功率，减少并发症。Poppen入路由Poppen在1966年首创，采用枕部经小脑幕入路切除松果体区肿瘤。1971年经Jamieson改良，扩大了视野，手术侧仍在上。1987年Clark改用患者向手术侧3/4侧俯卧位再次予以改良，利用大脑镰挡住对侧脑组织，同侧枕叶受重力作用而下坠，从而增加暴露。Poppen入路是目前最常用的手术入路之一，具有以下优点：①深静脉系统保持在直视下，不易损伤，且大多无需牺牲桥静脉；②可早期控制肿瘤供血动脉；③视野开阔，适用于向侧方和（或）突入脑室内生长的较大肿瘤；④可术中行侧脑室-枕大池分流术；⑤操作方便，可避免气栓危险。但Poppen入路也有其相应缺点：①显露对侧四叠体区和丘脑困难；②需要充分解剖深静脉系统才能充分显露肿瘤；③可能损伤枕叶内侧静脉，造成枕叶梗死和水肿引起偏盲。我科大部分松果体区肿瘤采用Poppen入路，并根据临床实际进行了改良。手术总结如下。

（一）、体位切口改良。采用俯卧位，固定头部，提倡做左侧枕部马蹄形切口，以利于手术操作。但若肿瘤明显偏一侧生长则选择同侧开颅手术，本组有11例肿瘤偏右侧生长，故采用右侧Poppen入路。利用松果体区的自然解剖间隙，从纵裂内将枕叶向外上方牵拉，以获取较大的手术空间。

（二）、脑积水的处理。松果体区肿瘤可堵塞中脑导水管，可导致非交通性脑积水，产生颅高压。经Poppen入路开颅后可直接穿刺侧脑室枕角，释放脑脊液，降低颅内压，多数可获得良好的显露，有效减少牵拉，避免对枕叶内侧面牵拉导致术后同向偏盲。无需另作切口行脑室外引流。注意缓慢释放脑脊液，引流管口高度不低于术区，以免在远隔部位形成硬膜外、硬膜下血肿。本组术后出现3例硬膜外血肿可能与脑脊液释放速度快有关。术前尽可能不行脑室外引流或脑室-腹腔分流术，除非病人术前已出现颅高压危象。术前脑室外引流不利于术中脑组织充分塌陷，且增加颅内感染的危险。行Poppen入路时，静脉牵拉受压难以避免，且为增加手术显露需切断一些小静脉分支，尽管深静脉特别是基底静脉及其属支与大脑浅静脉间有广泛的吻合交通，具有较强的侧支循环代偿能力，但侧支循环开放需要一定时间，因此术后会出现暂时性局部脑血流回流障碍，加重局部水肿，导致非交通性脑积水的发生。另外，肿瘤长期压迫可能导致第三脑室黏连，术后中脑导水管能否再通以及什么时候可以再通尚无定论。本组术后短期内中脑导水管均难以保持通畅。本组大部分病人术中行侧脑室-枕大池分流术，术后脑积水明显缓解，未出现非交通性脑积水。

（三）、术中静脉保护和静脉出血的处理。松果体区深部静脉间形成4个间隙。根据基底静脉中脑段及其属支的丰富程度决定使用哪几个静脉间隙切除肿瘤。第三间隙为基底静脉下间隙，是一侧的基底静脉与大脑大静脉间所形成的间隙。Poppen入路手术操作大部分在此间隙进行。大脑深、浅静脉之间有丰富的吻合，离断单根血管并不会造成严重后果。当静脉破损出血时，明胶海绵压迫血管破口处即可达到止血，必要时锐性离断静脉与肿瘤的粘连，电凝止血。枕内侧静脉作为引流枕内侧皮质的主要深静脉，在基底静脉后下方汇入大脑大静脉，为避免术后枕叶皮质盲，应注意避免损伤之。

（四）、松果体区肿瘤多数供血动脉来自大脑后动脉的脉络膜后内支和后外支，部分来自小脑上动脉。采用此入路可早期处理肿瘤供血动脉，减少肿瘤出血，保持视野清晰。

松果体区肿瘤手术主要的并发症主要包括同向偏盲、Parinaud综合征、复视、脑积水等。本组采用Poppen入路显微手术治疗松果体区肿瘤效果良好，并发症较少，且以短暂者居多。术中行侧脑室-枕大池分流术对大多数病人是必要、安全的，可有效缓解脑积水，避免术后因非交通性脑积水导致病情恶化，或术后二次手术。