近年来，儿童恶性肿瘤的发病以及因恶性肿瘤引起的死亡都呈逐年上升趋势，在发达国家中恶性肿瘤为儿童死因的第二位，我国上海地区2005年的死亡监测报告显示恶性肿瘤为引起儿童死因的前四位[1]，因此，恶性肿瘤已成为威胁儿童健康的主要疾病之一。总结近年来儿童恶性肿瘤的诊治经验，一方面是发病的逐年增多，另一方面是治疗手段的不断改进和疗效的不断提高，总的长期无病生存率（EFS）已达50％-70％，急性淋巴细胞白血病（ALL）的EFS已达80％-90％以上[2]，早期肾母细胞瘤、肝母细胞瘤、视网膜母细胞瘤（RB）等恶性实体瘤的EFS也达85％-93％以上[3,4]。因此应该认识到儿童恶性肿瘤已非不治之症，结合多年来的临床经验，笔者认为以下几个方面对提高临床疗效至关重要。
1 、正确的诊断与分型
无论儿童白血病还是恶性实体瘤，规范治疗是获得良好预后的前提，而准确的分型是规范治疗的基础。如儿童急性白血病，国际上的治疗方案设计都是建立在形态学、免疫学、细胞遗传学、分子生物学分型（MICM分型）基础之上，多参数流式细胞术（MP-FCM)、高分辨显带技术、荧光原位杂交（FISH)、多重PCR等技术的应用为MICM分型提供了保障。非霍奇金淋巴瘤（NHL）、神经母细胞瘤（NB）、横纹肌肉瘤(Rs)等恶性实体瘤治疗方案的设计也都是建立在临床术前分期、病理分型等基础上，而且在逐步向分子分型发展，如NB的分型中就纳入了N-myc基因。目前，NHL的分期广泛采用 2008 WHO NHL病理分型及美国儿童研究中心（St-Jude）NHL分期系统。NB的分期采用国际NB分期系统（INSS），RB的分期采用St-Jude分期系统，Rs的分期采用TNM国际癌症分类系统。
2 、依据预后因素确定危险度
儿童恶性肿瘤的预后普遍存在两极现象，预后好的即使给予很弱的治疗方案也能达到长期无病生存，而预后差的即使给予较强的治疗也或早或晚复发，产生多药耐药现象，最终死亡。为避免预后好的患者接受过度治疗而产生不必要的早期死亡或远期并发症，同时避免真正高危的患者因治疗强度不够而复发，近年来，学术界对儿童恶性肿瘤的预后因素进行了广泛探索，目前对于儿童ALL已经有了较清晰的认识，国内外公认的危险因素有：诊断时年龄、白细胞数、遗传基因表达以及早期治疗反应[5,6]。关于淋巴瘤的危险度分级，采用法国儿童肿瘤协会（SFOP）及法国、美国和英国（FAB）协作组在St-Jude 分期系统基础上设计的危险分层系统。RB危险度分级国内外多采用由美国、加拿大、法国、瑞典及墨西哥参与的IRC分级系统。普遍认为＞1a，N-myc基因扩增＞5倍的Ⅳ期NB为NB高危病人。病理类型为腺泡型，生长在脑膜旁、膀胱、生殖腺，有远处转移等的晚期Rs为高危病人。
3、观察早期治疗反应
在正式抗肿瘤治疗前，先给予一个较弱的化疗方案，观察肿瘤细胞减少情况，以判断肿瘤对治疗的反应为早期治疗反应。早期治疗方案的实施一方面可以避免大剂量化疗引起的肿瘤溶解综合症，同时可以初步判断肿瘤细胞对化疗药物的敏感性，以此确定后续治疗方案的强度。如ALL的早期强的松7天治疗反应已纳入独立预后因素中。B细胞NHL诊断后，采用环磷酰胺、长春新碱、强的松（COP方案）治疗7天，评价早期治疗反应，根据COP方案治疗结束后肿瘤缩小情况确定后续治疗方案。
4 、 优化化疗方案
4.1 多药联合序贯治疗 儿童肿瘤的化疗方案已经成熟，无论是白血病还是恶性实体瘤，都强调多药联合序贯治疗，这是降低复发率，延长生存期的关键。ALL的方案分诱导缓解（VDLP加CAT）、髓外白血病防治（HD-MTX、三联鞘注）、再诱导（VDLD加CAT）及维持治疗，高危病人在维持治疗期间再行定期强化治疗。淋巴母细胞淋巴瘤及外周T细胞淋巴瘤采用ALL高危组方案序贯治疗，B细胞淋巴瘤则多采用LMB-89或BFM-95以 4-6种药物组成的NHL短疗程强方案序贯治疗。NB、RB、Rs等实体瘤，也多采用2-6种化疗药物组成的不同方案序贯治疗。
4.2 依据不同危险度分层治疗 现代儿童肿瘤治疗的目标是：在获得更高的缓解率和长期无病生存率的同时不断降低治疗相关死亡率和远期并发症，提高生存质量，降低治疗费用。为此，近年来国内外儿童恶性肿瘤治疗方案的设计都是依据不同危险度设计方案，提出根据不同危险度进行分层治疗，让真正高危的病人接受更强的化疗方案，以获得缓解和长期无病生存，而使不存在高危因素的患儿治疗强度减弱，提高生存质量，降低治疗费用。此方面研究最多的仍然是ALL，一般将ALL分为标危(SR)、中危(MR)、高危(HR)三种类型，分别给与不同强度的化疗方案。恶性实体瘤早期病人直接手术摘除肿瘤，术后不用或只用1-2疗程的2药联合化疗，对于Ⅲ、Ⅳ期的晚期病人，先采用新辅助化疗，肿瘤缩小后择期手术，术后有计划的化疗。化疗方案根据不同危险度从2药联合到6药联合。在治疗的过程中，不断评估，依据每轮化疗的反应，重新划分危险度，调整后续治疗方案强度。
4.3 优化化疗方案 在按照不同危险度分层治疗的过程中不断优化化疗方案，进一步提高EFS的同时降低治疗相关副作用。如ALL的诱导缓解方案中，标危组在COG及荷兰方案中取消了柔红霉素，减少了柔红霉素引起的相关死亡及远期心脏毒性。由于地塞米松能够较多的通过血脑屏障进入中枢神经系统，荷兰在诱导缓解方案中采用地塞米松替代强的松，显著减低了骨髓及中枢神经系统复发率，但出现较多感染并发症及股骨头缺血性坏死等并发症，目前，大多数方案倾向于诱导缓解期使用强的松，而在再诱导方案中采用地塞米松，以平衡复发与并发症的关系。左旋门冬酰胺酶（Asp）在ALL的长期无病生存中起关键作用，是ALL治疗中不可缺少的一个药物，但因过敏反应、胰腺炎等副作用而限制了在部分儿童中的使用，近年来，一些国内外的协作组将培门冬酶用于一线化疗方案中，此药与普通门冬相比具有半衰期长，只需2周1次用药，而且很少过敏反应，不需做皮试等优点。由于脑脊髓放疗不仅会引起第二肿瘤，而且影响生长发育、产生内分泌异常、白质脑病等副作用，近年来在中枢神经系统白血病（CNSL）的预防上已取消了预防性颅脑放疗，而倾向于加大HD-MTX剂量（HR-ALL已增加到5g/m2..次）、增加IT次数以及应用大剂量阿糖胞苷（HD-AraC）以替代脑脊髓放疗。恶性实体瘤的化疗方案逐步趋向于短疗程大剂量的强方案[10]。无论是白血病还是恶性实体瘤的疗程上都趋向于缩短疗程， ALL疗程为2a（女）-3a（男），AML为18个月，B细胞NHL为6-8个月。NB、RB、Rs等其他实体瘤依据不同分期及危险度分级疗程基本为0.5a至1a。
4.4 个体化治疗 由于肿瘤的异质性，患同一肿瘤，用同一方案、同一药物、甚至相同剂量却会产生完全不同的临床效应-疗效和毒副作用，因此，近年来提出对不同个体的肿瘤患者，在用同一个总体方案下，依据其临床特点、肿瘤细胞的分子生物学表现、早期治疗反应及药代动力学特点等进行化疗强度变更，即化疗个体化。如MTX、6-MP的个体反应差异很大，必须在血药浓度监测下，调整用药剂量和用药时间，实施个体化治疗。
5 、造血干细胞移植
对晚期恶性实体瘤患者进行造血干细胞移植，使大剂量甚至超大剂量化疗成为可能，从而使部分手术无法完整切除、有远处转移的晚期病人得以缓解。如RB，由于人体存在的血眼屏障，常规剂量的化疗药很难到达RB病灶中，超大剂量化疗药物才有可能进入病灶局部，造血干细胞移植为RB的超大剂量化疗提供了保障。由于实体瘤患者的肿瘤细胞很少到达外周血，在化疗过程中采集自体外周血，分离造血干细胞，体外冷冻保存，超大剂量化疗后再回输体内，不仅可降低超大剂量化疗引起的相关死亡，而且不会产生移植物抗宿主病(GVHD），造价也低，近年已被国内外广泛使用[9,10]。在分离骨髓造血干细胞过程中使用免疫磁珠干细胞分选技术可提高干细胞的纯度，进一步减少复发[9]。在干细胞移植治疗恶性实体瘤方面国内应用最多的是NB，在超大剂量化疗后进行自体外周血造血干细胞移植，继以诱导分化治疗，已使晚期NB的长期无病生存率由0提高到40％以上[10]。在儿童白血病的治疗上，由于化疗与造血干细胞移植（HSCT）的效果相同，现代儿童白血病治疗方案中已不强调HSCT，只有在以下情况下才考虑HSCT治疗[7，8]：?HR型儿童ALL的CR1半年内MRD持续阳性。?HR型儿童AML：AML-M4、AML-M5、AML-M6和AML-M7；?细胞遗传学为t(9;22)/BCR-ABL+及（-5、-7）的AML。
6 、免疫靶向治疗
免疫靶向治疗已被用于临床，是化疗的有效补充。如利妥西单抗（抗CD20单抗）已被越来越多的用于复发及难治性B细胞淋巴瘤及白血病的治疗，并有成为标准方案组成部分的趋向。吉姆单抗奥佐星（抗CD33单抗+刺孢霉素）作为二线药已用于复发、难治性AML的治疗。
7 、细胞治疗
MRD是白血病及恶性实体瘤复发的重要因素，有效治疗MRD可减少肿瘤复发。细胞因子诱导的杀伤细胞（CIK）是外周血淋巴细胞经体外多种细胞因子刺激、培养、扩增的杀伤细胞，其体外的增殖能力和在动物体内清除肿瘤负荷的作用明显强于LAK细胞。树突状细胞与CIK细胞共同培养形成的DC-CIK细胞杀瘤活性更强。目前，CIK细胞及DC-CIK细胞已逐步被用于白血病及实体肿瘤的治疗[11，12]，尤其对于晚期病人，在手术、化疗使肿瘤负荷减少后使用CIK或DC-CIK细胞治疗，对于改善患儿的状态，清扫残留病变都起到积极的意义。
8 、建立多学科协作治疗模式
儿童肿瘤尤其是恶性实体瘤的诊治牵扯到小儿肿瘤科、放疗科、外科、病理科、影像科等多个学科，因此，需要多个学科间的通力合作，对每个病人前瞻性的制定诊疗计划，使病人的治疗能够很好衔接，最终有效改善预后。目前国内多个单位已形成这种多学科协作的综合治疗模式，并显现出这一模式的优越性。
总之，经过近二三十年的努力，儿童恶性肿瘤治疗中的一些问题逐步被清晰的认识并得到逐步解决，从而明显改善了儿童恶性肿瘤的预后。
