左心室功能不全患者血运重建的指征？

尽管药物治疗有所改进，经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)数量有所增长，外科治疗冠状动脉疾病(coronary arterydisease，CAD)仍然是20世纪最重要的医学进步之一，并在世界发达国家心血管手术中起主导作用。2010年，美国实施了将近40万例冠状动脉旁路移植术虽然患者的总体年龄和合并症有所增加，但与CABG相关的住院死亡率在男女患者中均明显下降[2]。

对于有症状的患者，相比药物治疗，PCI或CABG血运重建可缓解患者症状，提高其生活质量[3,4]。因此，CABG治疗CAD的重要地位在大多数情况下已被确立，基于有力的循证医学证据的指南推荐CABG可以改善左主干病变、3支血管病变、左前降支近端严重狭窄病变患者的结局[9-12]。然而，在左心室功能不全(left

ventricular dysfunction，LVD)，尤其是重度LVD的患者中，CABG对于生存率的影响仍然充满争议且具有不确定性。

早期大量比较CABG与药物治疗LVD患者的研究一致认为CABG可改善患者的生存，与药物治疗相比，CABG可提高生存率，范围为10％~50％[13-17]。不过，这些非随机化研究主要是回顾性研究，研究完成时尚未开始使用基于现代循证证据的药物治疗LVD，也没有广泛使用胸廓内动脉移植物。

另外，在此类患者病例中，比较CABG与药物治疗的早期随机试验并没能提供明确的结论，部分原因可能在于这些试验完成的年代还没有使用现代药物(如β肾上腺素受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂和他汀类药物)治疗LVD。此外，严重左室射血分数(ejectionfraction，EF)下降的患者被随机试验排除在外。尽管美国退伍军人管理局协作研究中[18]，26％的患者EF值45％，但他们并没有被认为是重度LVD。欧洲外科手术研究(EuropeanSurgery Study，ESS)[19]将EF50％的患者排除在外。冠状动脉外科手术研究(Coronary artery SurgeryStudy，CASS)将EF35％且纽约心脏协会心功能分级Ⅲ~Ⅳ级[20]的患者排除在外。CASS研究仅将160例轻至中度LVD(EF：35％~49％)患者纳入研究。这项研究发现，在3支血管病变且具有类似程度的LVD患者中，外科治疗的生存率优于药物治疗，这一结果仅仅基于78例患者的数据[21]。CABG协作研究的Meta分析纳入了7项CABG手术与药物治疗比较的临床研究[3]，但仅仅包含178例EF40％的患者(占总数的7％)。

最近的一些强化药物治疗CAD与心肌血运重建治疗的随机临床试验[4,22,23]几乎都将重度LVD患者排除在外。另外，CABG与PCI比较的前瞻性临床试验，主要纳入左心室功能正常的患者，没有特别关注EF下降的患者[5,6,24]。

缺血性心力衰竭的外科治疗

缺血性心力衰竭的外科治疗试验[25]是首项也是目前唯一的前瞻性随机试验，旨在评估在EF≤35％的CAD患者中CABG联用有循证医学支持的现代药物治疗的影响。STICH试验基于两种假说：对于缺血性心力衰竭患者，CABG联用循证医学支持的药物治疗相比单用药物治疗生存率更佳(血运重建假说);对于接受血运重建的EF≤35％且左室前壁主要以运动不良或反常运动的患者，CABG联用外科左室重建(surgicalventricular

reconstruction，SVR)相比单纯CABG生存率更佳(SVR假说)。对于左主干狭窄或有显著心绞痛的患者(加拿大心脏协会心功能分级Ⅲ~Ⅳ级)，适用于SVR假说，而非血运重建假说。

血运重建与药物治疗比较

STICH试验血运重建假说纳入了99个国际研究中心的1212例患者，602例随机接受药物治疗，610例接受CABG及药物治疗[26]。接受外科治疗的患者，目标是达到完全血运重建，并尽可能使用胸廓内动脉(91％的患者使用了胸廓内动脉)。基于循证证据的药物治疗在两组中均得到较高水平的应用，药物治疗包括β受体阻滞剂(第1年有91％的患者使用)、血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂(91％)、他汀类药物(91％)以及阿司匹林(88％)。有93％的患者使用了阿司匹林或华法林。

主要结局指标是全因死亡率。研究发现[26]，平均随访56个月后，药物治疗与CABG的全因死亡率分别是41％和36％，两组之间无显著性差异(P

=0.12)。因此，基于预先设定的意向治疗分析，该研究的结果为阴性。

不过，一些因素提示接受CABG治疗的患者结局更佳。首先，次要终点如心血管死亡率以及全因死亡和心血管事件住院的复合终点，CABG均显著低于药物治疗(P =0.05和P0.001)。其次，出现了一小部分有重要影响的交叉人群：55例被随机分配到CABG组的患者从未接受过CABG;65例被随机分配到药物治疗组的患者早期接受了CABG。无论是实际治疗分析还是符合方案分析(排除交叉人群)均提示，接受CABG患者比接受药物治疗患者的死亡率显著降低(P0.001和P =0.005)[26,27]。最后，随机纳入CABG组的患者在整个随访期间，症状和生活质量均明显得到改善[28]。

由于临床试验者(意向治疗分析)的观点与患者、临床医师以及外科医师(实际治疗分析)的观点不尽相同，STICH试验关于CABG对缺血性LVD患者生存的影响可被判读为阴性抑或阳性。无论是意向治疗分析还是校正交叉人群的分析，接受CABG的患者面临着较高的围术期死亡风险，基于这一点，医师应在术前给患者说明其手术风险，并权衡血运重建手术的长期获益。

CABG与药物治疗的亚组分析

STICH试验的一些辅助分析探索了最有可能从CABG中获益的LVD患者亚群。一项前瞻性的STICH试验亚组研究探索了心肌存活力及其范围，1212例患者中有601例行单光子发射断层扫描或低剂量多巴酚丁胺试验，以确定存活心肌的范围[29]。根据预设的心肌存活范围的定义，有显著存活心肌的患者死亡率低于无显著存活心肌的患者：中位随访时间超过5.1年，死亡率分别为37％和51％。然而，有无存活心肌、治疗分配(CABG或药物治疗)以及生存率三者之间并无显著交互作用。同样，其他预设的基于中位存活心肌评分或连续的存活心肌与风险模型的二次分析也没有发现显著的交互作用。

这些发现与主流观点背道而驰。Allman等[30]完成的关于心肌存活力的Meta分析，主要基于早期大量的评估生存率(CABG比药物治疗)的影像研究，结果提示有存活心肌的患者最有可能从CABG中获益。但先前这些研究的主要不足之处，除了回顾性研究设计和异质性较大的心肌存活的定义以外，药物治疗依据现如今的标准明显使用不足。例如，Allman等[30]报道的多项研究完成于20世纪80年代和90年代，那时还很少有(如果有的话)患者使用β受体阻滞剂，有存活心肌的患者行药物治疗的年死亡率高达16％。相反，STICH试验中有存活心肌的患者行药物治疗的年死亡率仅为7.1％，尽管其LVD更为严重(STICH试验平均EF为26.7％，Meta分析为32.9％)。虽然STICH试验的心肌存活数据还不能被视为定论，但在缺血性LVD且有心肌存活证据的患者中，CABG与药物治疗的小型随机试验也支持CABG并未改善患者的生存率[31]。

更新后的2014版欧洲心肌血运重建指南[12]仍然推荐对于LVD患者，在显示有存活心肌时接受CABG治疗，但仅仅引用了Allman等[30]的Meta分析来支持这一推荐。如前所述，所有纳入这项Meta分析的试验均没有为“药物治疗”组患者提供现有的、积极的、基于循证证据的治疗(尤其是β受体阻滞剂)。欧洲心力衰竭治疗指南[32]不推荐(Ⅲ类)CABG手术用于不伴有心绞痛和存活心肌的LVD患者。相反，2013版美国心力衰竭治疗指南[33]指出，对于伴有多支病变的CAD或左前降支近端病变的中度LVD(EF：35％~50％)患者，在有存活心肌的证据时可考虑行CABG。然而，对于重度LVD患者(EF：35％)，无论是否存在存活心肌，CABG均被认为可改善生率。这些推荐与STICH试验结果相一致。

进一步的STICH试验分析证实，CABG对患者生存的影响不受心肌缺血程度[34]和循环生物标记物水平[35]的影响(例如脑钠肽和可溶性肿瘤坏死因子-α受体-1)。不过，CABG对于生存的改善如果基于保存的心功能状态似乎是可以预测的。后者可通过以下方法评估：Kansas城市心肌病问卷或6分钟步行试验[36]和CAD的血管造影严重程度，左室收缩功能障碍严重程度以及左室重构的范围[37]。由此，CABG术后的存活率与患者的功能状态、CAD的严重程度、左室重构的严重程度较为相关，而与存活心肌或缺血的客观标记物关系较小。CAD越严重、LVD进展越快的患者，越能从CABG中获益，但这些患者同时也是高危患者。

外科左室重建(SVR)

无论SVR联用CABG是否合理，均已引起了巨大的争议和讨论，该手术方案意图恢复左室大小与形态，以加强左室逆重构，不局限于血运重建和积极药物治疗达到的效果。尽管该手术有大量的支持者和令人鼓舞的临床试验结果[38,39]，但先前的研究本质上是观察性和非盲法研究。目前尚无SVR与单纯CABG相比较的前瞻性临床试验，尤其是在基于循证证据的强化药物治疗的背景之下。STICH试验的SVR假说[40]意在解决这一问题，其纳入了1000例伴有CAD适合行CABG和伴有前壁运动不良或反常运动适合行SVR的LVD患者。其中，499例被随机纳入单纯CABG组，501例纳入CABG+SVR组。

正如预期，中位随访4年后，尽管SVR可以显著缩小左心室容量，但主要复合终点(全因死亡率加心血管事件住院率)无显著性差异，在CABG组和CABG+SVR组分别为59％和58％。此外，次要终点，如全因死亡率、住院、心肌梗塞以及卒中的发生率在两组间亦无显著差异。生活质量在两组间也没有区别，但SVR使用了更多的医疗资源[41]。与单纯CABG相比，左室较小且重构程度较低的患者最有可能从SVR中获益[42]，而前壁心肌存活的范围及程度并非SVR结局重要的决定性因素[43]。

结论

随着全球心力衰竭的负担日益沉重，无论是在发达国家还是在许多发展中国家，认识到CAD是左心室收缩功能不全的首要原因非常重要。CAD作为诱发病因的左心室收缩功能不全进展较快，死亡率高于非缺血性病因[44]，特别是在最严重的LVD患者中(EF35％)[45]。尽管基于循证证据的药物治疗仍然是所有LVD患者的基础治疗，CABG可以提供潜在的生存获益，尤其是在伴有多支血管病变和严重心室重构的高危患者中。前瞻性STICH试验的结果[26]支持那些早期的非随机研究[13-17]，即相比单用药物治疗，CABG可改善长期生存，并可抵消短期的CABG围术期死亡风险。但对于最高危人群行CABG需要审慎，并应加强多学科心脏团队的讨论和协调。