造成颈肩痛的常见原因

随着现代生活的日益紧张，颈肩痛的发病率呈上升趋势。并成为颈肩痛、头晕痛、胸闷，甚至双上肢麻胀痛更为常见的原因。临床检查没有明确客观的神经学受损体征，困扰病人和医师，动力影像检查中有不稳定表现。提出了颈椎不稳定的概念。指颈椎在生理载荷下，解剖上超出其生理限度的位移范围，且出现相应的临床症状引起的一种综合征。

一、发病机理

由椎体、椎弓及其突起、椎间盘和相连的韧带结构静态稳定，颈部肌肉的动态调节与控制。任何一个环节遭受破坏，诱发颈椎正常结构及平衡功能的丧失，从而导致颈椎不稳。在生理载荷下便会出现过度活动和(或)异常活动，这就是颈椎失稳;若由此引起一系列相应的临床表现称为颈椎失稳症。

在诸多病因中，退行性变最为常见。椎间盘是人体组织中发生退行性变最早的部位。

分为3个阶段：

①早退变期：椎间盘退行性变较轻，小关节囊稍松弛，关节软骨纤维化，临床症状一般比较轻。

②不稳定期：此期椎间盘退行性变进一步加重，纤维环松弛膨出，关节软骨退行性变明显，小关节囊松弛加重，椎体及小关节突可轻度增生，此期最容易发生椎间盘突出，并出现相应临床症状。

③固定畸形期：椎间盘退行性变呈3～4级，椎间盘高度明显降低，椎间隙变窄，椎体边缘骨质增生，小关节突软骨退变、纤维化。关节突关节及椎间盘周围骨赘的形成，可使得脊柱重新获得稳定。可视为保护性反应或者自然转归。

但骨赘形成，可导致或加剧椎管或神经根管的狭窄，造成脊髓和神经根受压。椎体发生相对移位和旋转，刺激和(或)压迫椎动脉，导致椎动脉痉挛或折曲变形，引起椎基底动脉缺血发作。退变是颈椎失稳的发生原因;颈椎失稳又促进了退变的发生和发展，形成恶性循环。

二、影像学检查

(一)颈椎X线摄片

最常用的为颈椎侧位片，其次为前后位片、齿状突开口位片、屈伸动力位片以及左右斜位平片。

常见征象有：

（1） 颈椎侧位片颈椎生理曲线折断，提示曲线折断处对应的颈椎节段活动度增大。

（2） X线屈伸动力侧位X线片椎体移位，如向前、后或侧方水平移位3.5 mm，和/或者相邻椎间隙成角相差11°。　即可诊断为颈椎失稳。

（二）颈椎CT

颈椎CT可提供轴位椎体、椎弓、关节突损伤和椎管容积改变情况。CT横断面图像无重叠，尤其对C↓1～C↓2骨环显示尤佳。CT横断面对关节间隙的宽度及关节绞锁显示清楚，可由此判断脱位与否；而对于关节面的对合，尤其是上下对合，CT横断面诊断则很困难。当X线片显示不清，或急性创伤时X线摄片体位受限时，可考虑做颈椎CT。

（三）颈椎MRI

颈椎MRI能显示髓内异常改变，显示脊髓与椎管的关系、脊髓在椎管内的走行，以及为适应变形的椎管而发生的位置改变。了解椎骨、椎间盘对脊髓的挤压情况，神经和脊髓组织的血肿、液化、变性，以及椎间盘和韧带结构的软组织损伤等。

开放设计的MRI扫描机让受检者在正常直立位、负重（头部本身重量）及动态情况下完成检查，从而保证受检时与日常生理状态的一致性，获得比仰卧位检查更多的信息，如椎间盘滑动性疝出、脊柱活动性异常增大、椎管及神经根管的狭窄等。反映了真实生理状态，并可区别曲度异常是由患者体位原因，还是肌肉痛挛所致。价格昂贵目前尚未普及。

三、临床表现

失稳是导致肩痛的常见病因，退变性颈椎失稳的临床表现较多。症状多体征少。

1、颈肩痛或上肢痛 尤其长期低头坐姿者，常感低头久时颈肩部疼痛加重，颈与上背发板及疲劳感，双上肢有沉重的胀感，早期如适当后仰活动可减轻症状。

2、感觉障碍常有四肢(尤其上肢手指)麻刺感、烧灼感、麻木或疼痛、发板发硬，四肢凉感，感觉减退。以双上肢、双手痛觉减退为主。

3、活动障碍 自感四肢肌力减退，以手握力差、手指活动不灵活为多见，手不能做细小动作。

4、其他可牵扯头皮麻痛、头痛头晕、恶心呕吐、耳鸣、视力模糊、眩晕、步态不隐等。

检查时，颈后有局限性压痛，以C↓4～C↓7段较多，项肌痉挛。颈屈伸运动因疼痛而受限，但神经检查常无改变，肩部被动活动范围正常。连续进行颈椎的屈伸活动可以诱发头昏、眼花、颈肩痛、甚至霍夫曼征(+)都对诊断有价值。

四、治疗

主要有三个目的：

①使颈椎被破坏的节段在理想的功能位充分愈合;

②防止对颈椎其他组成部分及脊神经组织的进一步损伤，并使原已损伤的神经组织尽可能恢复功能;

③防止颈椎原有畸形进一步加重或出现新的畸形。

(一)牵引治疗

解除颈部肌肉韧带的痉挛与疲劳，可调节小关节位置。还起到制动休息的作用，解除失稳的颈椎对神经根、椎动脉、脊髓、交感神经的刺激和压迫，从而达到治愈的目的。需要额外的设备和频繁的到院治疗依从性不佳。

(二)手法治疗

手法的力度及方法不易衡量和评估，有一定风险。

(三)药物治疗

减轻或解除疼痛，从而使紧张或痉挛的肌肉松弛，有利于局部损伤病灶的修复及改善生理功能的紊乱状态。如非甾体类消炎镇痛药：布洛芬、双氯芬酸等;肌肉松弛剂：氯唑沙宗等。使用神经营养药物可以提高神经对损伤的耐受，改善症状，常用甲钴胺物口服，美价廉依从性好。

(四)固定与运动

颈托制动和肌肉训练是最常见的方法，安全有效可以在院外完成。常用颈部围领，保持局部稳定，防止损伤继续加重，维持正常的生理曲度，减少不稳定因素，支撑头部重量，减轻其对颈椎的压力。随着症状减轻一天佩戴4-5小时，可明显地促进炎症水肿的吸收，减少关节面间的相互刺激和摩擦，有利于炎症反应的恢复。

早期的功能锻炼以颈肌的等长训练为主，在佩戴颈部围领的同时可以进行，依此付诸头部的前后左右做对抗训练，可促进全身血液循环，加速新陈代谢，提高机体抵抗力，以防止多种并发症。强调在保持脊柱稳定性的前提下循序渐进、持之以恒。可以防止颈肌的废用性萎缩，促进高效再稳定修复。

经3-4个月的治疗，大部分患者可以临床治愈。预防失稳是一个复杂的抗衰老问题，假如能适当进行颈部运动，避免单一体位，特别是过久低头屈颈体位，对防止失稳可能有一定意义。