什么是下颌角肥大整形

下颌角肥大，多伴有咬肌肥厚，病人面形较宽大多呈梯形面形，侧面看呈男性的下颌角，缺乏柔和、流畅的轮廓。治疗以下颌角截骨及部分咬肌切除为主下颌角肥大截骨术最大的困难是下颌角的显露。

手术的方法主要分为口内入路与口外入路两种方法，口内法视野较小而深，显露下颌角的3cm左右切口，显露较容易，视野清楚，但局部留有显露的手术切口瘢痕为患者及医生所遗憾。

东方人的面型主要有4种类型：即瓜子型、椭圆型、圆型和方型。椭圆面型可显示女性的抚媚、温柔和恬静。方面型能衬托出男性的剽悍和刚毅。因此，面型在一定程度上具有性别特征。方面型不仅削弱女性的气质和魅力，且不利于发式的变换，故女性常常有改方型脸为椭圆面型的要求。

一个和谐美丽的中面部和下面部，取决于发育良好的下颌骨(尤其是下颌角)和颊部明显可辨的轻微凹陷。单纯切除膨隆的下颌角和肥大的咬肌，虽可使方面型得到改变，但多呈圆面型，颊部仍显肥厚，若进一步切除颊脂垫，使颊部轻微凹陷，可获得更为美观的椭圆面型。颊脂垫是位于颊部的脂肪组织，即或极度消瘦者也依然存在，是引起颊部臃肿，使面型趋圆的主要原因，摘除有利于椭圆面型的塑造。颊脂垫是“可牺牲”组织，其功能主要是在咀嚼肌间起平稳光滑的衬垫作用，摘除后无明显不良影啊。

许多学者认为，肌肉的功能和软组织张力是影响颌面形态的因素。据我们的临床观察，方面型女性不仅有下颌角间距的过宽，往往还伴有咬肌的异常肥大。Dutedoo的研究发现，有强力收缩的咬肌附着之下颌骨，骨的生长率特别高，咬肌的强力收缩施力于肌肉附着处的下颌角，引起生长期骨皮质的增生，可能是引起下颌角间距过大的原因之一。因此，切除咬肌内层，不仅可以缩小下颌角间距，并有防止截骨后下颌角骨质继续增生所致复发之效。切除咬肌内层后的功能降低，可为颞肌、翼内肌等升颌肌群代偿，开闭口功能不会受到明显影响。肌肉由于具有收缩特性，其体积测量较为困难，有人采用测量被切肌肉周长的方法估计切除量，此法虽不够精确，但使左右对称有据可依不无可取。

方型脸的特征是下颌角部及耳前宽大。1880年由Legg首先描述，1947年Gurney开始采用外科方法矫治。传统手术是去除膨隆下颌角和肥厚咬肌，虽然这一术式可将面型改观，但往往不能达到东方女性所期望的椭圆面型，而呈圆脸(即婴儿面)。为此，我们改进的方法是采用截除肥大下颌角和部分肥厚咬肌以及摘除颊脂垫的综合改型术式，使术后面型更趋椭圆，临床应用l0例，随访4―28个月，均取得良好疗效。

解剖学基础

颊脂垫：颊脂垫位于咬肌、笑肌和颧大肌之间以及颊肌后份浅面，是一个被薄膜覆盖的叶状凸起的脂肪团，向上延伸至颞窝，向下进入翼下颌间隙，除其后例外，易与周围组织分离。其血供来自颌外动脉和面静脉丰富的血管吻合网。颊脂垫是颊部的主要支撑组织。

咬肌：为长方形肌肉，位于下颌骨升支外侧。虽然解剖上可分三层，但在下颌角部只能分外层(即浅层)和内层(即中层)。外层最大，起于上颌颧突、颧弓下缘前2／3，止于下颌角和下颌升支下半部。内层起于颧弓前2／3的深面，止于下颌升支的上部和喙突，其血供主要为颌内动脉的分支，回流静脉为面后静脉。

下颌骨：分体部、升支部和角部。 下颌管位于下颅骨内，其入口距下颌升支后缘15．70±l．70mm．升支段在下颌骨升支中部下降，距下须角20．45±2．09mm，体部段位于下颌体中上部，距下颌下缘11．6l±1．83mm，再止于颏孔，全长为54．46±3．09mm。在距下颌升支后缘13mm，下颌角15mm，下颌体下缘9mm的L型区域内截骨是安全的，损伤下齿槽神经血管束的可能性较小。

下颌骨最厚部位为磨牙区(13．00±l．22mm)，其次为联合部(11．13±1．70mm)和颏孔区(10．49±1．13mm)，最薄则为下颌角(6．33±1．38mm)和下颌升支后缘(6．94±1．0lmm)。表明下颌骨的主要咀嚼承力区在磨牙部，而下额角和升支后缘则为咀嚼压力非主要承受区，截除部分下颌角和升支后缘不会影响下颌骨的功能。

x线曲面断层摄影

方脸型女性与正常牙合女性的x线曲面断层摄影测量对比分析显示，方脸型女性的下颌骨升支、下颌角及下颌体均明显大于正常牙合女性，尤以下颌角为甚，可截骨范围较宽，因而更安全。

手术方法：

1、下颌角部截骨：在口内沿下颌升支前线向前下方至下颌第二磨牙前庭沟作长6―8cm切口，深达骨膜，用骨膜剥离子将咬肌连同内侧骨膜完全从下颌骨升支外侧板上分离，术中慎勿损伤腮腺导管和颌外动脉以及面前静脉。再用骨膜剥离子剥离下颌角内侧的翼内肌。将Linder f牵开器置于下颌骨升支后缘和角部，以充分暴露下颌角。用来复锯或摆动锯边冲水边锯下所需截除骨块。截骨类型分垂直矢状截骨、斜形截骨、倒L形截骨和T形截骨。若操作遇有困难，可沿下颌下缘下1―2cm，另作辅助小切口，以便将锯伸入手术区完成截骨操作。

2、部分咬肌切除：用骨膜剥离子从咬肌前缘插入该肌内外层之间，向下达颌下缘，向上至近颧弓平面，使咬肌内外层完全分离。用一长止血钳尽量于下颌下缘及下额角处把内层咬肌下端夹紧，另一把止血钳夹在内层上端，无需达颧弓下缘(因导致方面型的主要肌肉是咬肌的下端部分)，切除两把钳子之间的肌肉，并测其周长，估计切除量，以保证左右对称。

3、颊脂垫的摘除：用止血钳从切口的粘膜及粘膜下层纯性分开颊肌纤维，切开颊脂垫包膜，轻压颊部，颊脂垫即可从切口疝出，用钳子夹住并提起作钝性分离，除其后侧外，颊脂垫极易与周围组织分开，尽量将其全部摘除。

4、下颌角部软硬组织切除完毕后，冲洗创面，置引流条一根，用褥式加间断法缝合切口，加压包扎2天。术后给予地塞米松3天防止口咽部水肿，抗生素3―6天预防感染，l周后拆线。