儿童单纯镜下血尿的诊断途径
血尿 血尿的定义：尿中RBC量多于正常 ・离心尿：RBC ³ 3/Hp ・尿红细胞＞8000个/ml ・ Addis计数：RBC 50万 血尿的程度 ・微量： 2~10RBC/Hp ・中量：介于两者之间 ・大量：RBC满视野/Hp 血尿的检查方法 ・尿自动分析仪：快捷，敏感，粗略。初筛 诊断血尿的假阴性率只有0.9%，应用广泛。其中尿潜血程度是利用尿中血红素的氧化性使有关色素变色，从而推算出来的，受尿中维生素C等还原剂、肌红蛋白等氧化剂影响，可出现假阴性或假阳性，因此比较粗略，仅适用于血尿的初筛。 ・常规光学显微镜：经典。不能区分血尿来源；离心尿和非离心尿的结果不能相比 ・相差显微镜：可区分血尿来源。设备昂贵 ・血细胞自动分析仪查尿RBC体积：尚未普遍开展 血尿的分类 肉眼血尿 or 镜下血尿 持续性血尿 or 反复发作性血尿 症状性血尿 or 无症状性血尿 多型性红细胞血尿 or 均一型红细胞血尿or 混合性血尿 肾小球性血尿 or 非肾小球性血尿 单纯镜下血尿 • 尿中RBC量增多； • 尿蛋白阴性，白细胞正常； • 无任何临床症状，血压正常，肾功正常 概况 • 血尿是儿童肾脏疾病的常见症状。 • 国外统计学龄儿童无症状血尿发生率0.4~4.1%； • 国内，1986年， 224,291健康儿童尿筛查：无症状血尿发生率0.42%； • 国内， 1996年，2315例肾活检儿童中，单纯血尿者14.7% 镜下血尿的重要性 • 镜下血尿经常是偶然发现 • 镜下血尿的病因、病理、预后可截然不同 • 医生：经常面对；做何诊断和如何治疗常感困惑 • 家长：到处就诊，试用多种治疗，耗费大量费用 血尿的诊断途径 一、 肯定有血尿吗？ ・一过性血尿（轻微运动损伤、病毒感染、过敏等） Vehaskari：8954名8~15岁儿童中，每位留取4份尿标本，其中1份及以上血尿阳性者占4.1%，2份及以上阳性者1.1%，后者在半年内又检查尿2次，发现肯定有血尿者就只有0.4%了。大规模流调发现4%一次血尿阳性，1%两次阳性，0.5%三次阳性。∴重复多次尿检必要。 ・血红蛋白尿（HUS等） ・红色尿（利福平等药物影响） ・外部血混入尿（月经等） 微量血尿的检查思路 二、仔细询问病史 起病情况（泌感、结石、肾炎的表现）； 起病时的化验； 特别询问历次尿检中蛋白及WBC、管型； 家族史； 华法令等抗凝治疗； 镜下血尿的基本实验室检查 • 尿常规 是否有脓尿/菌尿？蛋白尿？管型尿？ 尿中RBC的量？ • 肾功能 • 双肾B超 • 24h尿蛋白定量：必要时 镜下血尿的定位 关键一步： ・诊断血尿性质：是肾小球性血尿还是非肾小球性血尿？ ・进行下一步针对性检查 ・判断预后 镜下血尿的定位 根据如下进行综合临床评价： • 询问相关病史、药物史、家族史 • 体格检查及其他尿检结果（如：管型、尿蛋白，特殊结晶等） • 尿RBC形态学及其他尿RBC定位检查方法； 其中尿RBC定位占有重要地位，尤其是孤立性血尿，是诊断的重要依据。 镜下血尿的定位 肾小球性血尿的证据： • 24h尿蛋白＞1.0g • RBC管型 • 棘红细胞＞ 5% • 小的变形RBC为主 肾小球性血尿 or非肾小球性血尿？
尿检 肾小球性血尿 非肾小球性血尿通辽市医院儿科李宏颖
蛋白 ≥++ ( 1g/24h) ++ (1g/24h)
沉渣 可见RBC管型
畸形RBC率 ≥70% 30%
严重变形RBC ≥ 30% 15%
棘红细胞 5% 5%
RBC平均体积 75fI ≥75fI
尿相差显微镜检查
以下不支持肾小球性血尿
l 正常红细胞
l 粗刺样红细胞
l 细刺样红细胞
l 影细胞
提示肾小球性血尿：
l 小的变形红细胞
l 红细胞管型（特异性强，相当不敏感）
l 棘红细胞（细胞膜突出形成囊泡的面包圈样红细胞）
有关肾小球肾炎（经过肾活检证实）的大规模研究表明，此项检查检出肾小球性血尿：
敏感性52~73%，
特异性98~100%
血尿形成的机理 ・肾小球性血尿：毛细血管内的RBC从有病变的基底膜狭小裂隙处挤出；RBC经过肾小管时受到渗透压、尿酶等长时间影响。 ・非肾小球性血尿：因尿道黏膜解剖完整性受到破坏，血管内RBC进入尿流 通过尿红细胞形态进行血尿定位的局限性 • 必须是新鲜尿； • 尿中RBC达一定量时（＞10~15/Hp），此法定位才有可靠意义； • 肉眼血尿时，肾小球性血尿有可能表现为正常形态的RBC。 • 当出现“双相性血尿”时，不应以一次或一种尿RBC定位方法结果而武断血尿来源，强调尽量采用多次或多种方法定位。 341例单纯血尿儿童的肾脏病理改变
来自1996年国内2315例肾活检儿童 110例肉眼血尿中： • IgA肾病39例（35.5%） • 系膜增生23例（20.9%） • 轻微病变16例（14.5%） • 薄基底膜12例（10.9%） 231例镜下血尿中： • 系膜增生101例（43.7%） • FSGS31例（13.4%） • IgA肾病27例（11.7%） • 轻微病变23例（10.0%） • 薄基底膜13例（5.6%） 表现为单纯血尿的常见的肾小球疾病 • IgA肾病 • 轻度系膜增生性肾炎 • 薄基底膜肾病 • Alport综合征 • 其他（轻微病变等） 对肾小球性血尿者的进一步检查 • 肝肾脂全 • 除外继发原因：ANA, ANCA , HBV • 除外急性链感后肾炎：ASO, CH50, C3, • IgA肾病相关检查：Ig • 电测听（必要时） • 肾活检 对表现为单纯血尿的
常见肾小球疾病的治疗 • IgA肾病：可适当用中药 • 轻度系膜增生性肾炎：可适当用中药 • 薄基底膜肾病：保护肾脏；随诊 • Alport综合征：保护肾脏；随诊 • 其他（轻微病变等）：保护肾脏；随诊 对表现为单纯血尿的
常见肾小球疾病的诊断手段 有人提出：有必要做肾穿吗？ • 北美：鉴于IgA肾病、AS、TMN等均无有效治疗，因此对家族史阴性的单纯血尿的儿童，肾穿并不是有效的诊断手段。到成人期，找工作、买保险、服兵役等都需要明确诊断，这时较容易动员肾穿。 • 国内：明确诊断有助于正确的治疗，避免盲目求医。 血尿的肾活检指征 • 孤立性血尿持续≥6月； • 孤立性血尿伴有阳性家族史； • 持续性肉眼血尿≥2~4周； • 血尿合并蛋白尿（定量≥1g/24h）； • 血尿伴有不明原因高血压或肾功能减退。 肾活检应常规进行光镜、免疫荧光和电镜检查； 对于有血尿家族史的患儿可先行皮肤IV型胶原免疫病理筛查。 表现为单纯血尿的
常见的非肾小球疾病 • 泌尿道感染（肾盂肾炎、膀胱炎，尿道炎） • 左肾静脉受压综合征（胡桃夹现象） • 先天性肾脏畸形（多囊肾、髓质海绵肾、肾积水、肾动静脉畸形等） • 特发性高尿钙症伴或不伴肾结石 • 其他（寄生虫、结核、息肉、肿瘤等） 对非肾小球性血尿的进一步诊断 ・清洁中段尿培养 ・肾B超，肾血管彩超 ・静脉肾盂造影，腹平片，腹部CT ・UCa/Cr，24小时尿钙 ・ESR，PPD，胸片，尿找抗酸杆菌 ・有关血液病方面的检查 IgA肾病
最常见的原发性肾小球肾炎之一 • 免疫复合物性疾病 ・较大儿童多见，男女比例2：1。 ・典型临床表现：与咽炎同步的肉眼血尿伴/不伴持续镜下血尿。（血尿+蛋白尿，急性肾炎综合征，肾病综合征等均可见） ・实验室检查无特异性，以变形RBC为主 ・必须免疫病理学诊断（系膜区IgA为主的颗粒样沉积） ・除外继发性IgA肾病 轻度系膜增生性肾炎 ・多为各种感染后肾炎的恢复期 ・临床：肾小球性血尿 ・病理：光镜下轻度系膜增生；免疫荧光下少许免疫复合物沉积 ・注意随访，无特异治疗 Alport综合征 ・进行性遗传性疾病，85%XD，少部分AD或AR （编码GBM的IV胶原a链基因突变，因而不能形成正常IV胶原网状结构） ・主要临床特点：男孩多见；肾小球性血尿、可伴蛋白尿、进行性肾功减退；神经性耳聋；眼部异常。家族史阳性 ・诊断：电镜下GBM致密层薄厚不均、分层、断裂；抗a链（IV）抗体染色示a3、a4、a5链均阴性。EBM中a5链阴性。 薄基底膜肾病 （良性家族性血尿） ・异质性疾病，部分为2号染色体COL4A3/COL4A4 基因区突变所致。 ・多数阳性家族史 ・临床：各年龄组，良性无症状血尿（多数持续镜下，亦可肉眼；肾小球性血尿，可伴有轻度蛋白尿或高血压），一般肾功正常。易患其他肾小球疾病 ・确诊：电镜下GBM均匀菲薄，光镜及免疫荧光阴性，最好有阳性家族史 ・预后多数良好，需长期随诊，注意除外早期Alport综合征。 儿童孤立性血尿常见的
非肾小球疾病 左肾静脉受压综合征（胡桃夹现象） ・原理：左肾静脉系统淤血并与尿的收集系统间发生异常交通（左肾静脉出肾后行走于腹主动脉与肠系膜上动脉的夹角中而后进入下腔静脉） ・临床：青春期儿童多见；非肾小球性血尿（镜下或肉眼，持续或反复），直立性蛋白尿 ・拟诊：仰卧位时左肾静脉直径在夹角前后相差2倍以上 ・确诊：脊柱后伸位时左肾静脉直径在夹角前后相差4倍以上；膀胱镜下见血尿来自左输尿管一侧 ・注意：非排它性诊断；血尿+蛋白尿者多为隐匿性肾炎 ・预后良好，长期随访，无特异治疗。 特发性高尿钙症 ・病因不清，发病常有家族性。 ・临床：（微结石损伤肾小管）非肾小球性血尿（镜下或肉眼，持续或反复） ・诊断： 血钙正常； 尿钙升高（即时尿Uca/cr0.21拟诊，24小时尿钙4mg/kg确诊） 特发性高尿钙症（续） 钙负荷试验：进行分型 试验前一周低钙饮食（≤300mg/d），试验日收集2小时空腹尿（标本U1），正常早餐，同时口服葡萄糖酸钙（元素钙1g/1.73m2），收集4小时尿液标本U2），两个标本分别做Uca/cr。 正常值U1ca/cr 0.21，U2ca/cr 0.27 分型：吸收型（U1正常，U2升高）， 漏出型（U1、U2均升高） 近晚发现两种类型可部分转换或共存（混合型）。
