放射性核素的治疗知识

恶性肿瘤是严重危害人类健康、危及人人类寿命的主要疾病之一。目前国内外已广泛使用的核素治疗具有疗效好、无创伤、不损伤正常组织或损伤轻微等优点，可用于多种恶性肿瘤的治疗，尤其是不能手术切除或不能完全切除或多发性转移肿瘤等，并可反复应用以达到最佳的治疗效果。

一、放射性核素治疗的原理

放射性核素治疗是将放射性核素或乐标记物靶向运送到病变组织或细胞，或病变组织与细胞能主动摄取放射性药物，使放射性核素在病变部位大量浓聚，照射剂量主要集中于病灶内，利用核素发出的β-粒子的电离辐射生物效应，直接或间接作用于生物大分子，如核酸和蛋白质等，使其化学键断裂，导致其分子结构和功能的改变，起到抑制或杀伤病变细胞的作用，达到治疗的目的。一般情况下，正常细胞核病变细胞对核素的敏感性不同，细胞分裂活性越大，浓聚放射性核素能力越强，对射线越敏感，所受的放射损伤越大。而射线在破坏或抑制病变组织的同时，对正常组织的损伤较轻微。

二、放射性核素内照射治疗的特点

靶向性 病变组织能高度特异性浓聚放射性药物，疗效好，毒副作用小。

持续性低剂量率照射 浓聚于病灶的放射性核素在衰变过程中发出射线对病变细胞进行持续的低剂量率照射，使病变组织无时间进行修复。

高吸收剂量 内照射治疗的吸收剂量决定于病灶摄取放射性核素的多少盒放射性药物在病灶内的有效半衰期。

三、放射性核素常见治疗

放射性核素治疗开展得最早、应用得最广泛的就是在甲状腺疾病方面，如甲状腺功能亢进症（俗称甲亢）、甲状腺癌及其转移灶，其他开展得多、效果好的项目还有癌症骨转移、嗜铬细胞瘤等方面。粒子核素植入是近年来的一项新技术，可在手术直视下植入，也可经皮穿刺植入，可用于多种肿瘤，80％以上症状得以控制，肿块缩小。

1、131I治疗甲状腺功能亢进症

原理：甲状腺具有高度摄取131I的功能，功能亢进的甲状腺组织摄131I量更多。131I衰变时主要发射出β粒子，在组织内平均射程为1mm，对周围正常组织一般无影响，可利用放射性“切除”部分甲状腺组织而又保留一定量的甲状腺组织，达到治疗目的。

适应症：ATD疗效差或多次复发者；病程较长或中老年患者（特别是有心血管疾病高危因素者）；对ATD过敏或出现其他不良反应；有手术禁忌证或手术风险高；有颈部手术或外照射史；甲亢合并肝功能损伤；甲亢合并白细胞或血小板减少；甲亢合并心脏病；其他特殊类型甲亢。

禁忌证：妊娠和哺乳期患者。

2、131I治疗功能性甲状腺癌转移灶

原理：摄入体内的131I 主要聚集在有甲状腺功能的组织里，当正常甲状腺组织被去除后，分化好的甲状腺癌组织（甲状腺乳头状癌及滤泡状癌）能够摄取足量的131I，利用131I 衰变发生的射线破坏肿瘤细胞，达到抑制复发或转移灶生长的目的。

适应症：除所有癌灶均lcm且无腺外浸润、无淋巴结和远处转移的DTC外，均可考虑131I清甲治疗；对无法手术切除的摄碘性DTC转移灶，可选择性应用131I清灶治疗；WBC＞3.0×109/L；一般状况良好。

禁忌症：妊娠和哺乳期患者；甲状腺术后创面未完全愈合者；WBC在3.0×109/L以下的患者；肝肾功能严重损害的患者。

四、转移性骨肿瘤的核素治疗

原理：用于治疗转移性骨肿瘤的放射性药物与骨组织具有良好的亲和性，骨组织代谢活跃的部位可摄取更多的亲骨性放射性药物。骨转移肿瘤病灶部位因骨组织受破坏，成骨修复过程非常活跃，故能浓聚大量放射性药物。放射性药物在衰变过程中发射β射线，对病灶进行内照射而产生电离辐射效应破坏肿瘤细胞达到止痛、抑制或破坏骨转移灶的作用。目前临床中经常使用的是89氯化锶（89SrCl2）和153钐-乙二胺四甲基膦酸（153Sm-EDTMP）。

适应症：

1、经临床及骨显像确诊的骨转移肿瘤，骨显像显示病灶呈放射性浓聚；

2、转移性骨肿瘤伴骨痛；

3、原发性骨肿瘤未能手术切除或残留者，或伴骨转移者；

4、WBC≥3.5×109/L，血小板≥80×109/L。

禁忌症：

骨显像显示转移灶呈放射性“冷区”的溶骨性改变；严重的骨髓、肝、肾功能障碍的患者；近期（6周内）进行过细胞毒素治疗的患者。

五、放射性粒子植入治疗

原理：将具有一定活度的放射性核素标记在胶体、微球或金属丝上，封闭在钛合金外壳中制成体积很小的颗粒状粒子，经手术或借助影像学的引导将粒子植入到肿瘤实体内或受肿瘤侵袭的组织中，利用放射性核素的射线杀死肿瘤细胞或抑制肿瘤生长。目前常用的放射性核素为125I粒子。

适应症：多种原发性恶性肿瘤；肿瘤范围广泛而入侵周围组织不能完全切除；局部或区域性癌的延伸扩散部分，特别是侵入重要组织难以手术切除；经外照射治疗因剂量或耐受等原因仍残留局部病灶；孤立的转移或复发癌灶。

禁忌症：侵犯大血管或靠近大血管并有感染的肿瘤；处于溃疡性恶化的肿瘤；质脆、血管丰富而又多源供血的肿瘤及某些肉瘤；发生广泛转移或蛛网膜下腔种植及伴有颅内高压的颅脑肿瘤；估计不能存活只疗效出现的患者。

六、放射性核素治疗的注意事项

治疗前准备：

1、健康宣教。告知患者及家属核素治疗的优缺点及可能发生的毒副作用和相关并发症，耐心细致做好解释工作，核素治疗方法简单、安全、有效，解除患者的顾虑，做好健康宣传，指导患者及家属做好放射安全防护，签署相关知情同意书，取得患者及家属的信任、理解和配合。

2、饮食。一些食物或药物可以影响病灶摄取放射性核素的功能，因此治疗前应避免食用。131I治疗前禁食富含碘食物（如海带、紫菜等海产品，食盐先经炒后再食用）和含碘药物（如碘伏、碘造影剂、甲状腺素片和部分中药如昆布、贝母等）4-6周以上。核素治疗骨转移瘤前应停止化疗或放疗至少2-4周，并予低钙饮食1周。

3、治疗前检查。核素治疗前注意检查血常规，了解白细胞及血小板计数，同时进行肝、肾功能检查。放射性碘131治疗前还要注意检查甲状腺功能及颈部B超等检查。125I粒子植入前还需了解肿块与周围组织器官的关系情况。

4、放射防护：由于治疗DTC患者使用131I剂量大，服药后应在具有专门防护措施的核素治疗病房隔离一周左右。核素治疗前向患者及家属详细交代注意事项，指导患者正确处理排泄物，避免与儿童和孕妇接触，尽量减少探视。

不良反应及处理：

1、胃肠道反应：部分患者可在治疗后出现周身乏力，食欲不佳等，少数患者可发生呕吐、头痛等症状，一般情况下无需特殊处理会自行消失。不过服药后呕吐会令1311摄取量达不到预期效果，所以1311治疗时预防呕吐症状是重点。

2、骨髓抑制：少数患者可观察到白细胞和血小板一过性降低，因此建议治疗后应每周监测外周血象变化，直至恢复正常。

3、局部反应：服用大剂量放射性碘131可引起颈部肿胀、喉头水肿、唾液腺肿痛等，嘱患者不要挤压颈部；治疗后可韩服VitC或酸性糖果，勤嚼口香糖，促进唾液分泌，减少唾液腺照射；服用泼尼松减轻喉头水肿、颈部胀痛等局部反应；服药后多喝水，保持每天排大便一次，减少盆、腹腔照射。

4、疼痛加重：核素治疗骨转移癌后的初期可出现短暂的疼痛加重显像，持续约2-4天，成为“反跳现象”或“骨痛闪烁”现象。应立即告知患者，这是治疗后的正常反应，并解释疼痛加剧产生的激励，消除其恐惧和焦虑，必要时给予镇痛处理。放射性碘125粒子植入术后，少数患者会引起疼痛，可予镇痛等对症处理，还可让家属陪患者聊天等分散患者注意力，以减轻患者症状。

5、发热：粒子植入术后及核素治疗骨转移癌后少数患者出现发热，多数为低热和中等热，经对症处理后多恢复正常，密切注意患者体温变化，嘱患者多饮水，密切观察生命体征的变化，必要时给予物理降温、药物降温等处理。

6、肺栓塞：放射性粒子植入术不良反应较少，肺栓塞是粒子植入术后最严重的并发症，粒子浮出可进入种植器官附近较大的血管内，随血液流动，进入肺部。因此，术后应密切观察患者的呼吸等，嘱患者术后尽量避免揉捏植入区域，若有呼吸困难、胸痛等不适，绝对卧床休息，勿深呼吸，避免剧烈咳嗽，用力活动等，及早报告医师或就诊处理。

出院指导：

出院时，嘱患者多进食高热量、高蛋白质、高维生素的饮食，根据身体情况适当加强锻炼，以提高机体免疫力，同时指导家属做好自身防护。出院后，如有不适应及时回医院就诊；病情如无特殊变化，1个月或3-6个月后复查。分化型甲状腺癌术后采用131I去除治疗及部分甲亢131I治疗后患者需终身服用甲状腺素替代治疗，指导患者按时服药。