前列腺癌的内分泌治疗

从上世纪40年代开始，内分泌治疗（包括手术或药物去势、雄激素受体拮抗剂、以及其他抗雄激素药物）已经成为了晚期转移性前列腺癌的一线治疗方案。现阶段内分泌治疗的方法包括：

1、去势

（1）手术去势

一直被认为是治疗晚期前列腺癌的金标准。去势手术后，肿瘤迅速缩小，80％的骨转移患者疼痛减轻，尿道梗阻症状得到改善，90％的局限前列腺癌患者术后PSA降至正常，70％的患者术后PSA不能测到。但此术只对雄激素依赖性前列腺癌有效，对雄激素非依赖性前列腺癌无效。因睾丸切除后，癌细胞并未全部凋亡，仍有雄激素非依赖性细胞存活下来，所以去势只能暂时缓解，约10％-20％的患者能存活5年，患者最终死于前列腺癌。

（2）药物去势

黄体生成素释放激素类似物（LHRH-a）是人工合成的黄体生成素释放激素，已上市的制品有：亮丙瑞林（Leuprorelin）、戈舍瑞林（goserelin）、曲普瑞林（Triptorelin）。在注射LHRH-a后，睾酮逐渐升高，在1周时达到最高点（睾酮一过性升高），然后逐渐下降，至3-4周时可达到去势水平，但有10％的患者睾酮不能达到去势水平。LHRH-a已成为雄激素去除的标准治疗方法之一。

（3）雌激素

雌激素作用主要是抑制睾丸类固酮，最常用的有己烯雌酚、戊酸雌二醇等。有报道每日3mg的己烯雌酚即可使血中睾酮极度降低，如同睾丸切除术后的水平。但心血管方面的不良反应明显增加。尽管应用小剂量己烯雌酚（如1mg/天），且同时应用低剂量华法林（1mg/天），或低剂量阿司匹林（75-100mg/天）预防，心血管方面的不良反应仍较高，因此，在应用是应慎重。雌激素是经典的内分泌治疗方法之一。

2、最大限度雄激素阻断（MAB）

1945年，Huggins等开始在临床中引入雄激素全阻断（TAB）的概念，即在去势手术后再行双侧肾上腺切除术，以期完全去除雄激素，但由于病残率和死亡率较高，这一方法未能被广泛采用。MAB治疗同时去除或阻断了睾丸来源和肾上腺来源的雄激素。临床常用的方法有睾丸切除或LHRH类似物加抗雄激素制剂（主要有类固醇类药物和非类固醇药物）以阻断外周雄激素的作用，例如氟他胺、尼鲁米特及康士得等。研究表明合用非类固醇类抗雄激素药物的雄激素MAB方法，与单纯去势相比可延长总生存期3-6个月，平均5年生存率提高2.9％，对于局限性前列腺癌，应用MAB疗法时间越长，PSA复发率越低。而合用比卡鲁胺的MAB疗法，相对于单独去势可使死亡风险降低20％，并可相应延长无进展生存期。

3、根治术前新辅助内分泌治疗（NHT）

根治术前新辅助内分泌治疗指在根治性前列腺切除术前，对前列腺癌患者进行一定时间的内分泌治疗，以减少肿瘤体积、降低临床分期、降低前列腺切缘肿瘤阳性率，进而延长生存率。有文献报道，T2期是新辅助治疗的最佳适应证，能显着降低切缘阳性率，而T1、T3期是相对适应证，切缘阳性率改变不明显。方法多采用LHRH-a和抗雄激素的MAB方法，也可单用LHRH-a、抗雄激素药物或雌二醇氮芥，但MAB方法疗效更为可靠。时间3-9个月。新辅助治疗可能降低临床分期，可以降低前列腺切缘肿瘤的阳性率，减少局部复发率，长于3个月的治疗可以延长无PSA复发的存活期，而对总存活期的作用需更长时间的随访。新辅助治疗不能降低淋巴结和精囊的浸润。

4、间歇内分泌治疗（IHT）

1992年Beginning首次进行了间歇性抗雄激素治疗临床试用，开始治疗时应用雄激素联合阻断，血清PSA降至4ng/ml后，停止治疗行临床观察，待PSA回升至10ng/ml以上时再应用抗雄激素治疗，该治疗对患者的生存率及肿瘤紧张没有明显不良反应，但明显的延长了肿瘤对雄激素的依赖时间。国内推荐停药标准为PSA≤0、2ng/ml后，持续3―6个月，PSA升至4ng/ml后开始新一轮治疗。治疗模式：多采用MAB方法，也可用药物去势（LHRH-a）或甾体类醋酸环丙孕酮（CPA）。研究表明间歇内分泌治疗可能保持前列腺癌细胞的激素依赖性，延缓前列腺癌细胞进展到非激素依赖性的时间，从而可能延长患者的生存期。同时也存在是否可加速雄激素依赖性向非激素依赖性的发展的风险。

5、辅助内分泌治疗（AHT）

辅助内分泌治疗针对的是盆腔淋巴结中未被检出的癌细胞，以及原始治疗区域以外的潜在病变，目的是提高患者总生存率和无瘤生存率。多数文献报道AHT治疗能延缓疾病进展时间，但能否提高患者的生存率尚无一致结论。治疗时机及时限的选择应综合考虑患者的病理分期、治疗副作用和费用等，目前尚无定论。多数主张术后或放疗后即刻开始。辅助治疗适用于以下级别肿瘤：

（1）术后病理切缘阳性；

（2）术后病理淋巴结阳性（pN+）；

（3）术后病理证实T3 期（pT3）；

（4）≤T2伴高危因素。

治疗模式可采用MAB方法、药物去势（LHRH-a）或抗雄激素（anti-androgens）类药物。