中医理论对精神科诊断的意义

歌声与抑郁--中医理论对精神科诊断的意义

北京市朝阳区第三医院

歌声、音乐，易让人联想到的是，欢歌笑语，歌舞升平。这与精神科有什么关系吗？以下就歌声与抑郁的关系谈一下临床的一些体会。

一、音乐表达与精神症状

正常人可以用音乐来表达自己的心情，精神疾病患者同样可以选择音乐。躁狂发作的患者经常表现为思维联想障碍，随境转移，情感的高涨，行为的增多，常会因自己的好心情高歌一曲。明?孙一奎《医旨绪余?癫狂痫辨》：“夫狂者，猖狂之谓也。言其病之发，猖厥刚暴，有如《伤寒论》阳明大实发狂，骂詈不避亲疏，甚则登高而歌，弃衣而走，逾墙上屋，持刀执棍，日夜不止，狎之则笑，忤之则怒，如有邪依附者是也。”在这里，歌声反映出的是患者高涨的心情。除了登高而歌的表现，更主要的是狎之则笑、忤之则怒的易激惹等躁狂的典型表现。

情感比较丰富的人往往倾向于用歌赋和琴声来表达自己的心情，当他们情绪好或者坏的时候，从歌声、琴声中往往能够听出来，故而有古有“知音”之说。我们不是音乐专业的，可能不能听出不同演奏者在同一首乐曲之中表达出的不同的情绪。而情感变化比较强烈的人，其情绪变化会在歌曲、乐曲的选择上表现出不同。躁狂发作患者选择的歌曲一般都是高昂、热烈、快节奏的，而抑郁发作患者选择的歌曲则往往是低沉、悲伤、悠长的。当然这些都是患者症状比较明显时才能够表现出来的。轻症患者可能仅表现为一二脏腑的突出变化，而如果患者症状继续加重，其病变可能会涉及到多个脏腑，表现往往会因症状的加重出现混乱或者变形。比如躁狂患者可能会出现喊叫、歌唱、狂笑、痛哭等的变化多端的症状，而抑郁患者则可能出现不语不动甚至冲动杀人的症状表现。

歌声也能反映出人的脏腑状况，对判断阴阳虚实和脏腑盛衰有帮助。《太清神鉴?卷四?论声》说：“人之性动于心而形于声，故声者气实藏之。气构众虚而成响，内以传意，外以应物。……神清气和，则声温润而圆畅也。神浊气促，则声焦急而轻嘶也。……是以神定于内而气和于外，则声安而言有先后之序，乃无变色也。苟神不安，必气不和，则其言先后失序，醉色杂错，皆是小人薄劣之相也……人之禀五行之形，其声亦有五行之象。故木音高畅，火音焦烈，金音和润，水音圆急，土音沉厚。若与形相生则吉，相克则凶。”

以上所说的歌声是指患者因情感的变化而表现出来的症状，是主动的。而当歌声以其他的方式出现的时候，则可能不同。

二、音乐幻听

精神疾病在诊断时，首先要进行症状学诊断。当我们收集好资料后，要判断是认知、情感、意志行为的哪一部分受损，何种性质的问题。认知过程的障碍是精神科特别是重性精神障碍最突出的问题之一，最常被我们认识到的认知障碍症状包括，感觉障碍、知觉障碍、思维联想障碍、思维内容障碍等。知觉是脑对直接作用于感觉器官的客观事物整体属性的反映。听到声音是一个感觉过程，而认识到听到的内容是一个知觉过程。最常见的知觉障碍是幻听。幻听可以对我们判断疾病的性质并最终确定诊断提供很多帮助。我们需要根据症状进行综合判断，但是有时还存在困难，因此对症状的细化分析有很大的意义。

幻听是虚幻的知觉，是精神病人常见症状之―，尤其多见于精神分裂症，还可见于躁狂发作、抑郁障碍、脑器质性精神障碍等疾病。幻听早期可能是少量的，较单调。随着病程和病情的发展，可出现言语性幻听，量逐渐增多，内容逐渐丰富，患者可受幻听的影响，产生一些情感和行为的异常。引起幻听的原因有心理因素，如过度精神紧张、身体某部疾病、听觉中枢障碍或精神病、药物作用、吸食或注射过量麻醉剂、吸食大麻及错食致幻物质、药物过敏等。幻听的生理机制未完全明了。现代临床研究认为，幻听是大脑听觉中枢对信号错误加工的结果。我们面对的并非无声世界，正常人的听觉将内外部的声音信号正确地向听觉中枢传输，幻听者由于听觉中枢出现障碍，将声音信号歪曲或夸张。大脑错误地从记忆中提取声音信息，并放大也会导致幻听。

世界上有一些人正承受着一类幻听，不属于我们常见的范围，是非言语性的，表现为音乐、歌声的音乐幻听。这是一种奇怪的病症，患者犹如在脑中植入了一个随时随地会播放的音乐盒，永无止境，这将他们带入无穷无尽的梦魇之中。它在你清醒的时候不断播放，你不知道接下来会出现什么曲子，有可能从早到晚反复聆听同一首，也有可能会听到一些完全不符合你心境的音乐。

一份精神病理学的专业期刊中（International journal of geriatric psychiatry），Victor Aziz和同事Nick Warner发表了一篇迄今为止对此病症规模最大的研究报告。他们对近2万名老人进行了长达15年的跟踪，共记录到了30例病症。这些患者的平均年龄为78岁，87％为女性，这似乎表明，女性更容易患音乐幻听症。其中，13％患有双侧耳聋，20％为单侧耳聋，对于剩下的2/3的病患，音乐幻听是他们惟一的精神干扰。他们对这些老年患者听到的音乐类型进行了详细的分析，发现有2/3的患者时常听到颂歌。Victor Aziz由此认为患者所听到的音乐可能源自早期生活的记忆，因为这些平均年龄近80的老人在少年时听到最多的就是此类音乐。

音乐是复杂的声音，而又不是语言，但它又带有了一些含义。因此当遇到这种幻听时，医生往往会很茫然。有人认为，精神分裂症发病前的迹象有：①不自主思维；②不自主的往事重演；③白日做梦；④理解障碍；⑤即时记忆丢失；⑥被监视感；⑦被议疑虑；⑧短时音乐幻听；⑨情绪困惑紧迫。但所有这些症状并非精神分裂症所独有，只能作为精神分裂症复发前的预兆。而长时间伴有音乐幻听的患者，有的伴有妄想，大多数不伴有妄想，其他症状不突出，又往往伴有较好的自知力和求治愿望。多数患者被考虑为精神分裂症，但抗精神病药物治疗不理想。很多患者是在多种治疗无效后才重新考虑诊断和改变治疗方案，因此给患者带来的痛苦和经济负担是难以估量的。

本人在临床中接触到第一例音乐幻听是在1995年。患者是一名幼师，当她因为上呼吸道感染住院时，听到了医生在门外向丈夫交代病情的一些模糊内容，便怀疑自己得了重病，周围人都在欺骗自己，丈夫和其他人联合要害自己，解释劝说无效。数天后患者便住到了精神病院，并被诊断为精神分裂症。经过奋乃静联合中药治疗，其妄想消失，但仍存在幻听，表现为无尽无休的音乐，内容为自己既往听到过的歌曲，有悲伤的也有欢快的，不随自己的意愿而改变，医生因而改用氯氮平治疗。我接手后加量到350mg/日，但情况仍没有任何改变，患者反而因住院治疗时间较长开始出现情绪低落。我在氯氮平的基础上加用舒必利改善情绪，逐渐加至600mg/日，患者的幻听和情绪显著改善，但继续加量至800mg/日后，症状再次加重。因而提请病历讨论，重新考虑患者的诊断问题。经讨论，考虑患者是在特定生理心理的情况下出现的妄想，幻听为非言语性，且妄想消失迅速，患者对幻听有自知力，明显的情绪低落，因而变更诊断为“反应性精神病，抑郁状态”，改用阿米替林治疗。经阿米替林系统治疗，患者幻听消失，情绪正常。随访十余年，患者停药时间不超过1年就会复发，最终诊断为“复发性抑郁障碍”，维持阿米替林治疗。此后，我对于音乐幻听加以关注，在精神检查时要询问是否有幻听和幻听的内容、是否为音乐幻听，特别是患者以幻听为主要症状或是就诊的主要原因时。十余年来，接触过许多音乐幻听的病例，患者状况相近，诊断多样，但都不同原因、不同程度地伴有情绪低落，经过本人系统抗抑郁治疗的病例7例，均获好转。通过中西医理论的分析，得出结论：音乐幻听与抑郁情绪密切相关，对抑郁障碍具有一定的诊断意义。

三、脾虚、歌声与抑郁

《素问阴阳应象大论》中指出，心在志为喜，肝在志为怒，脾在志为思，肺在志为忧，肾在志为恐。五脏神受伤，则志意不舒展，精神的外相会发生变化。肝中无魂，则神态昏昧；心中无神，则忘前失后，行事不周；脾中无意，则多疑虑；肺中无魄，则怕事，犹疑不决，患得患失；肾中无志，则好悲笑，行事无度。五行与五脏、五志、五声、五态、五音相对应的关系如下：

五行

五藏

五志

五声

五态

五音

木

肝

怒

呼

讽

角

火

心

喜

笑(言)

肆呼

徵

土

脾

思

歌

歌

宫

金

肺

忧

哭

唱颂

商

水

肾

恐

呻

吟咏

羽

脾为后天之本，气血生化之源。五脏六腑依赖脾所化生气血的滋养，才能发挥其各自的生理功能。明?孙一奎《赤水玄珠·郁门》说：“有素虚之人，一旦事不如意，头目眩晕，精神短少，筋痿气急，有似虚证”，说的就是以虚为主的郁病。虚性病机可以是因虚致郁，如素体气血不足，致气机郁滞、心神失养，无力伸展；血虚导致心血不足，心神失养，肝脏失于濡润而疏泄不行，进而郁滞内生；阳气不足则失于使温煦鼓动，出现气机郁滞，神明不展。亦可由郁致虚，气机郁滞则脾胃升降失常，清气不得升，浊气不得降，气化难司，水谷精微不得输布，遂成正虚。郁病的虚性病机以虚为主，而临床更多见虚实夹杂。不论是因虚致郁还是因郁致虚，我们见到的都是虚和郁的表现。

《灵枢·邪客》中指出：“天有五音，人有五藏：天有六律，人有六腑…此人之与天相应也。”从人体发出的声音，可辨读人体内脏机能的强弱，又可由此了解个体与外在的五行气相契合的程度，如果相应之气全合，即运气顺畅：反之，则不遂。情志的反应与脏腑机能的强弱有相应的关系，而在闻诊方面也有相应的规律。按五声而论，音乐、歌声应属脾。按五音而论，木音高畅，火音焦烈，土音沉厚，金音和润，水音圆急，都是内脏形盛气壮，而发之于外的徵象。相反，若某脏气弱，则可由于相克关系，而见他脏之音。临床所见之音乐幻听，音量不大，多为似有似无，即使较大也达不到常人的音量，对患者并未造成直接的影响，只是影响患者的学习、思考，令患者无可奈何。而声音或高扬，或甜润，多悠扬而绵长，无尽无休，而未见焦烈、沉厚之声。此类幻听应属虚象。按脏腑而论，应属心脾不足为主。

近年来对抑郁障碍的辨证分型研究较多。王彦恒将郁病分为肝郁气滞、肝郁痰结、气滞血瘀、心肝炽热、肝肾阴虚、心脾两虚、脾肾两虚、阴虚阳亢8型。唐启盛提出的抑郁症的中医辨证分型方案为肾虚肝郁证、心胆气虚证、心脾两虚证、心肾不交证、肝胆湿热证、肝郁脾虚证6型，其中肾虚肝郁型、肝郁脾虚型及肝胆湿热型占了60％。而在其他的辨证分型中也有类似的分类，虚性证候占抑郁障碍的比例较高，而常见含有脾虚的证型有肝郁脾虚、心脾两虚、脾肾两虚等。而于精神分裂症，病程较短、急性期的，以实证多见，久病者虚证、瘀证渐多。王彦恒将之分为痰火内结、肝火内结、肝郁痰结、肝郁脾虚、肝肾两虚、脾肾两虚、心脾两虚、气虚血瘀8型。赖群清将长期住院的慢性精神分裂症患者分为气滞血瘀、肝郁脾虚、心脾两虚、阴虚火旺、阳虚亏损、痰火内扰、痰湿内阻7型，其中以气滞血瘀、肝郁脾虚、心脾两虚型较多见。

从分型来看，精神分裂症和抑郁障碍的分型中都有脾虚的证候，其中心脾两虚可见于两种疾病的多种分型中。然而脾虚在不同的疾病中所处的地位不同。脾虚在抑郁症的分类中所占的比例较高，特别是在唐启盛的分型中，6型中两型有脾虚。而精神分裂症则长期住院患者的虚型比例较高。也就是说，同样为脾虚，抑郁障碍多见，而精神分裂症在后期多见。音乐幻听初现时，多病程不长，非如精神分裂症后期的虚证，而更贴近于抑郁障碍。对于病程短的音乐幻听者，除了要考虑患者的先天脾虚体质问题，还要考虑脾虚代表的精神症状对诊断的提示作用。

四、鉴别诊断

精神疾病的发病机理、治疗方法以及预后都有很大差异，但是症状学诊断的困难，常常造成最终难以确诊，导致临床治疗的延误。对于以音乐幻听为主要症状的患者，如何判断其是否有抑郁症状及抑郁症状在疾病诊断中的地位是一个需要临床医生重视的问题。

鉴别主要从以下几个方面入手：

1、幻听与表象：要询问患者是否可以控制和影响音乐幻听的内容和形式、出现与否、出现的时机。幻听是不受人控制的。表象，能够受到一定的控制和影响，要考虑有强迫的问题。

2、真性与假性：很多音乐幻听的患者无法区分声音的来源，他们往往分不出来是耳朵听到的还是脑子感觉到的，但是确实表现为声音。而真性的幻听更倾向于精神病性，假性则要好一些。对于治疗来说，真性幻听加用一些抗精神病药物可能疗效更好。

3、声音大小：声音小，多属虚，更倾向于抑郁。声音大，多属于虚实夹杂，越大越考虑邪实的存在，要综合其他表现考虑是否有精神分裂症的可能。

4、音调：因为专业所限和患者描述的清晰程度不同，常人可能很难区分音、调的不同。音调的高低、五音的属性可能对西医诊断没有什么特殊的诊断意义，但能对脏腑属性和虚实辨证有一定意义。

5、歌曲的内容：歌曲的内容要结合多方面因素考虑，要结合心理测查和访谈，看患者对歌曲内容的反应。多数患者对歌曲的内容没有任何选择，而只是自己熟悉的歌曲或者以前听到过的歌曲。

6、患者对歌声的反应：多数患者对歌声反感，主要是认为歌声影响集中注意力，影响学习和工作的效率。许多患者对歌声的治疗态度不积极，可能是由于音乐的治疗作用和心理替代，一定程度地缓解了抑郁和焦虑情绪。情感淡漠的精神分裂症患者对歌声确实无所谓，则要结合其它症状考虑。对歌声的反应对虚实辨证有一定意义，反应越强烈，越说明实证的存在，越无所谓越反映出虚证的程度。

7、自知力：疾病期的精神分裂症患者一般缺乏自知力，并不认为歌声的出现属于病态，相反可能有一些自己的解释。躁狂患者的幻听与精神分裂症患者相似，往往对其有特殊的解释。这样的音乐幻听与其他幻听没有本质差异，但脾土的定位还是有意义的。抑郁症的患者存在一定的自知力，但可能自知力并不完整，患者的抑郁症状越严重，其自知力也越薄弱，随着症状的缓解，自知力也会逐渐恢复。

8、情绪低落：多数音乐幻听者都能够引出抑郁情绪，即使是精神分裂症患者，也可能存在抑郁情绪。但并不是所有音乐幻听者都有能够体验到的抑郁，患者的抑郁程度往往并不很重，可能是由于抑郁本身较轻，也可能是由于音乐的治疗和转移注意力的作用所致，因而有的学者认为音乐幻听只是一种强迫症状。但是临床上强迫的治疗一般更困难，需要的抗抑郁药剂量往往要很大，而临床上音乐幻听者的抗抑郁药物抗剂量并不大。

五、治疗

音乐幻听者的治疗上没有特殊的手段。在确诊的基础上，如果是精神病性的的音乐幻听，只需要抗精神病药物治疗。对于绝大多数音乐幻听者来说，抗抑郁治疗是必不可少的。如果明确为抑郁症，只需要系统抗抑郁治疗即可。这类抑郁障碍患者的药物剂量往往并不大，只需要抗抑郁药物说明书中的推荐剂量，而不像其他多数抑郁障碍患者一样需要加量。

对于不能明确诊断的患者，比如真性的音乐幻听，伴有一些妄想或援引观念，依据经验进行抗抑郁治疗是可行的。如果在这个过程中有所担心，可以少量合并抗精神病药物，一是为了针对精神病性症状的可能，二是缓解焦虑。

中医药以健脾为主的治疗是有效的，尤其对于轻中度的抑郁，治疗得当会有很好的疗效，治疗不当或相反也会导致恶化。以下提供另一个病例加以说明：

患者杜某，女，57岁。2004年因2型糖尿病、听力下降练习法轮功，渐出现幻听，表现为听到以男性声音告诉自己练习法轮功，否则就如何。因政府宣告法轮功为非法组织，停止修习。但声音愈加严重，与之对话，使其不能正常生活。经某三甲医院住院诊为“精神分裂症”，利培酮3mg/日治疗好转。坚持服药，但病情不稳，声音持续，表现为语言、歌声，情绪低落，对生活失去兴趣。2005年初首诊，以其有歌声幻听、情绪低落，建议在治疗基础上加用帕罗西汀20mg/日，患者家属犹疑，再次回原医院治疗。经门诊及住院治疗，渐加至利培酮6mg/日+奥氮平15mg/日，无效。2006年初再诊，症状较1年前无任何改变，只是抑郁情绪加重，药物剂量加大了。经加用抗抑郁剂西酞普兰20mg/日1个月，抑郁情绪及音乐幻听有所减轻，合并解郁安神汤剂治疗3个月，情绪基本正常，歌声幻听消失。此后1年在服用解郁安神汤剂的基础上，奥氮平渐减至2.5mg/日。2007年春开始歌声幻听再次出现，但对患者不构成影响。至夏经常背部出汗，汗出浸衣。停用西酞普兰1个月，出汗症状无变化。查：情绪正常，有真性言语性幻听、音乐幻听，未引出思维内容、形式障碍，有部分自知力，意向行为正常；音乐幻听为歌声，若隐若现，言语性幻听声音不大，幻听出现时虚烦；面色发青，眼周围为重；自汗，无燥热；四肢乏力，饮食正常，大便略干；舌淡红苔薄黄，脉略弦滑，沉取细弱。治以补中益气为主，辅以滋阴清热、安神止汗，以参苓白术散为主化裁。方用：党参15g、白术15g、茯苓20g、甘草10g、生黄芪25g、黄芩10g、浮小麦30g、生龙骨30g、生牡蛎30g、百合30g、生地20g、沙参30g、白芍30g、山茱萸15g。随症加减治疗3个月，音乐幻听消失，言语幻听依旧，出汗症状消失，情绪稳定，无低落。渐以此方为基础，减量至数日一剂。随访至今，减至利培酮5mg/日+奥氮平2.5mg/日，病情稳定，言语性幻听仍未消失，但不为所动，能够胜任家务劳动。

讨论：患者幻听初为言语性幻听，诊为精神分裂症，因久治不愈，情绪低落，肝气失于疏泄，肝郁脾虚，出现音乐幻听，伴抑郁症状。患者加用抗抑郁剂有效，经中西药物治疗音乐幻听消失。脾在声为歌，脾病而幻听为歌声，脾虚则声若隐若现，言语性幻听声亦较小同理。早期肝郁脾虚为主，抗抑郁药及中药均可疏肝理气，使气机调达，则脾的运化好转，气血运化趋于正常，但脾气仍显不足。复因用药不当，未先实脾，却每方必用菖蒲，久用耗伤心气。汗为心液，心气虚则自汗；目轮属土，脾气虚则为肝所乘，而现木色；气虚则自汗、虚烦、乏力；久汗伤阴，虚火扰动，訇然汗出，津伤大便略干，舌脉相符。因药物所伤，脾气虚较首次更重，故而再次出现音乐幻听。再次治疗，仅在抗精神病药物基础上辅以健脾益气即显效，再次验证了音乐幻听脾气虚的病机。