腕关节部分融合治疗

【摘要】目的 评价头骨、月骨、三角骨及钩骨四关节融合治疗创伤性腕关节炎的效果。方法 1997年7月至2002年12月20例创伤性腕关节炎采用腕关节部分融合，术后15月获得随访，随访检查包括术后腕关节疼痛程度、腕关节活动度、握力以及患侧X线检查。视觉模拟评分法评价疼痛程度。腕关节总体功能评价采用Krimmer腕关节评分法。结果 腕疼痛程度静息为2.1，用力为5.3;屈伸活动度为64º(对侧126º);尺桡偏为30º(对侧57º);平均握力为24K(对侧40K)。Krimmer腕关节评分值为67。X线检查：头月三角及钩骨均融合。结论 腕关节部分融合保存腕关节部分功能是治疗腕关节炎较好方法。

【关键词】腕;腕关节部分融合术;临床疗效

以往，退行性腕关节炎采用全腕关节融合，术后腕关节功能丧失，影响了患者生活质量。我科采用腕部头状骨、月骨、三角骨及钩骨融合治疗因舟骨骨折不愈合和舟月骨分离所致退行桡腕关节炎，保留了部分腕关节功能，报道如下∶

临床资料

1997年7月至2002年12月，我科行月骨、三角骨、头状骨和钩骨融合，治疗退行性腕关节炎，共20例。男15例，女5例，平均年龄40岁(36-60岁)。左手12例，右手8例。随访时间15月(10-73)。20例患者中舟骨骨折不愈合引起桡腕关节炎15例，舟月骨韧带损伤致桡腕关节炎5例。X线片桡腕关节炎分为三期，Ⅰ期∶腕关节炎仅局限于舟骨和桡骨茎突之间，Ⅱ期∶腕关节炎在桡骨与舟骨，Ⅲ期∶关节炎波及腕中关节。本组20例腕关节炎Ⅱ期7例，Ⅲ期13例。12例患者术前曾行腕关节CT检查，协助进行腕关节炎分型。

手术方法

臂丛或全身麻醉生效后上气囊止血带，腕背部s形切口，逐层切开，显露伸肌腱支持带。锐性切开第三伸肌腱鞘，通过第三伸肌腱鞘沿腕关节囊表面游离第四伸肌腱鞘，拇长伸肌腱牵拉向桡侧，指总伸肌腱牵拉向尺侧, 第四伸肌腱鞘的基底部寻找骨间背侧神经，切除2M长的神经段，纵形切开尺桡骨骨间膜3-4cm,寻找骨间掌侧神经，切除2M神经段。

T字行切开腕背关节囊，术中透视定位头骨、月骨、三角骨及钩骨。腕关节极度掌侧屈曲，观察桡腕关节及腕中关节关节炎的范围，已确定腕关节炎的分期。锐性剥离舟骨表面的韧带，完全切除舟骨。咬骨钳咬去月骨、三角骨、头骨以及钩骨四个腕骨相邻的骨软骨，填入髂骨松质骨。从月骨背侧向掌侧钻入直径1.5mm复位克氏针,通过复位克氏针复位月骨，从头状骨向月骨平行钻入两根直径1.0L克氏针，再由头状骨向三角骨钻入第三根克氏针，最后从钩骨向三角骨钻入第四根克氏针。术中透视腕关节，观察舟骨是否完全切除，月骨是否复位以及克氏针位置，被动活动腕关节，观察月骨是否妨碍腕关节背伸活动。透视后拔除插入月骨的复位克氏针，其余克氏针尾部剪断、折弯。5/0可吸收缝线缝合腕关节囊及第三伸肌腱鞘。缝合皮肤。

前臂石膏托外固定腕关节背伸位15°。术后6―8周后拆除石膏，进行腕关节功能锻炼，12周拍片复查证实骨愈合后拔除内固定克氏针。

随访方法

临床检查内容包括手术并发症、腕部疤痕、手部感觉。术后患手使用情况通过询问患者获得，分为四级：手部功能正常;手部功能仅有轻微功能障碍;手部功能明显受限;手部功能极度受限。

手部的客观功能评价指标包括腕关节的活动度、手部的握力、静息和用力后的腕关节疼痛程度，腕关节功能评分采用Krimmer评分表。双侧腕关节活动度包括腕关节屈伸和尺桡偏，腕关节活动度用量角器测量。双手握力用jamar握力器测量，每侧测量三次，取平均值。

腕关节疼痛程度用视觉模拟评分法vvisual analogue scalesw进行评估，疼痛值为0表示无疼痛，疼痛值10表示不能忍受的剧痛。

X线检查：随访时每位患侧腕关节进行正侧位X线检查。

结果

术后无一例伤口感染，手部感觉正常，腕背部有两例疤痕增生。患手使用情况：2例功能正常，9例手部功能仅有轻微功能障碍，7例手部功能明显受限， 2例手部功能极度受限。

腕关节疼痛值在负重后为5.3±1.7，静息时为2.1±1.0。术前腕关节负重为8.2±2.4，静息时为4.7±1.8。

腕关节背伸掌曲活动度为64º±15º，对侧活动度为126º±25º;尺桡偏平均为30º±8º ，健侧为57º±15。

患侧握力为24±6K，健侧为40±11K。

按Krimmer评分表总体疗效为2例优,10例良以及5例满意以及3例差，其平均值为67。

x线检查提示2例月骨未能完全复位，月骨仍掌侧屈曲，影响腕关节背伸活动，2例克氏针过长，拔除后对腕关节活动无影响，所有桡月骨间无关节炎形成，头状骨、月骨、三角骨及钩骨融合间均愈合。

讨论

以往退行性腕关节炎的治疗方法采用整个腕关节融合，腕关节融合后腕关节功能全部丧失。近十年来，对舟骨骨折不愈合和舟月骨分离所致腕关节炎病变进行了深入的研究，发现腕关节炎多发生在桡舟骨之间，月骨在很长时间内不会与桡骨形成关节炎，所以腕关节部分融合后腕关节仍能保持部分功能。

腕关节结构复杂，单纯x线检查有时较难准确判断关节炎的程度和范围。目前，国外用腕关节镜判断腕关节炎分期。国内未普及腕关节镜，我们采用两种方法解决这一问题：术前腕关节CT检测，CT检查可较准确判断腕关节损伤程度;此外，术中打开腕背韧带，可直视下判断腕关节炎的范围。

腕关节炎波及头状骨(Ⅲ期)，头状骨的关节面已损伤，此时不可采用近排腕骨切除，是腕四关节融合术的绝对适应症。目前对Ⅱ期腕关节炎采用近排腕骨切除还是腕关节部分融合还有争论。有学者建议直接采用近排腕骨切除术，因为近排腕骨切除术后，可早期活动腕关节，功能恢复较早较好。但也有学者建议采用腕关节部分融合，术后腕部力量明显强于近排腕骨切除术。

腕关节部分融合时月骨的位置十分重要，月骨未完全复位影响腕关节背伸活动。月骨形体小，术中很难能将月骨准确复位。我们将直径1.5L克氏针插入月骨，通过活动克氏针可将月骨复位，月骨应处于轻度过伸位。本组两例患者月骨未能完全复位，检查时发现影响腕关节背伸活动。

在腕关节部分融合的同时，我们还切除背侧骨间掌侧和骨间背侧神经，已有临床研究表明切除以上二神经可明显减轻腕关节的疼痛，神经切除术和腕关节部分融合可在一个手术切口内完成。我们研究显示近排腕骨切除术加骨间掌背侧神经切除后，腕关节疼痛减轻，这与术后腕关节炎病因消除以及神经切除有关。

本临床研究发现腕关节部分融合后，腕关节活动度仍可达正常60％，腕部力量达50％，疼痛明显减轻，保留了部分腕部功能。