锚钉治疗膝内侧副韧带损伤的临床分析

1、膝关节内侧副韧带的解剖与撕裂部位

内侧副韧带呈扁宽三角形，为关节囊纤维层的加厚部分，内侧副韧带浅层较长，起自股骨内上髁顶部的内收肌结节，止于胫骨嵴的内面，距胫骨关节面2-4cm，至远端7cm，长约11cm，宽1.5cm，前部为前纵部，后部为后上斜部，止于胫骨内侧髁后缘，附着于内侧半月板后缘，后下斜部斜向后上，越过半膜肌腱，止于胫骨内侧髁后缘，附着于内侧半月板后缘。在内侧副韧带浅层前方的关节囊增厚形成内侧副韧带深层。浅层和深层连接处的组织形成膝关节后内侧韧带结构(posteromedial capsule，PMC)。Mtiller在PMC内发现后斜韧带，认为这束韧带是内侧膝关节重要的稳定结构。胫骨止点分布广，应力分散，上止点应力集中固定，故撕裂部位多为股骨侧，受伤机制为膝关节屈曲外翻应力损伤，伸直外翻应力多为内侧副韧带浅层胫骨侧撕裂。

2、膝关节内侧副韧带损伤分度及影像学撕裂范围判断

膝关节内侧副韧带损伤按程度分为3度。I度损伤：少量韧带的撕裂，伴有局部压痛但无关节不稳；II度损伤：有更多韧带纤维的撕裂，并伴有更重要的功能丧失和关节反应.Ⅲ度损伤：韧带的完全断裂，可产生显著的关节不稳。根据应力试验X线片关节面内侧间隙宽度分为：轻度不稳定(5 mm)、中度不稳定(5-10 mm)和重度不稳(l0 mm)。内侧副韧带(MCL)损伤在MRI上可分为三级。I 级损伤:MRI 表现为损伤区T1WI 低信号，T2WI 、STIR 呈高信号，在亚急性期出血时T1WI 可显示为高信号；而MCL 的形态并不发生改变，与周围软组织具有明显的分界，冠状面上表现为平行于骨皮质的带状低信号影。Ⅱ级损伤，韧带撕裂在T2WI (或STIR )显示为韧带内有高信号、侧副韧带滑囊中有液体。其韧带可有移位，不再平行于骨皮质缘，韧带表面有水肿出血使韧带和周围临近的脂肪分界不清。Ⅲ 级损伤， 因韧带完全撕裂,连续性中断，韧带增粗、肿胀，整条韧带结构与肌肉信号混合，无法分辨韧带的界限结构。在T2WI (或STIR )上呈弥漫性高信号，韧带断端不规则。对于内侧副韧带撕裂合并半月板撕裂，叉韧带断裂，或者膝关节脱位内侧结构完全撕裂包括关节囊，要有预先判断，以便治疗时充分考虑。

3、膝关节内侧副韧带损伤手术适应症、治疗方法与效果

目前学者多主张I度、Ⅱ度行保守治疗，Ⅲ度行手术治疗。然而不同的治疗方法就会出现不同的治疗效果。北京大学第三人民医院运动医学研究所的观点认为： 内侧副韧带中部Z形撕裂者可行切开直接断端缝合 。体部及关节囊横裂者应加用其他肌腱加固。下止点损伤应行止点重建术，如钻孔丝线缝合或门形钉固定。手术治疗时机最迟不能超过伤后2周，手术后屈膝30度位，内收内旋位石膏前后托固定包括踝关节，3周后去前石膏托，后石膏托截断至踝上，4周后去除后石膏托，开始关节功能练习。这种手术方法复杂，术后康复及复诊时间长，易出现问题。对于严重损伤、陈旧性、组织薄弱的患者，利用如半腱肌腱、股薄肌腱或阔筋膜等膝关节附近软组织进行移植重建修复内侧副韧带。达到稳定膝关节内侧结构的目的。一般术后用石膏或支具固定4～6周。Kenta Saiga通过大白兔试验认为，联合使用bFGF和GDF-5注入兔体内，可以提高内侧副韧带损伤的治愈率。也有学者通过动物实验证实高压氧治疗可以缩短内侧副韧带的愈合时间。

然而，以上传统方法都会因为锻炼时间晚，效果差，易出现膝关节功能障碍，很难恢复早期运动。我科应用Fastin 锚钉固定内侧副韧带具有明显的优点，它是钛合金成份材料，垂直十字孔眼设计、无需预钻孔、双重缝线、自攻螺纹设计等优点。适用于韧带和骨面撕裂的止点重建，可提供更坚强的固定。在内侧副韧带的止点位置垂直于骨面钻入锚钉。再用钉尾的双涤纶线编织缝合内侧副韧带。这种锚钉固定手术方法简单，微创，固定牢靠，解剖复位，从而恢复内侧副韧带的连续性。锚钉的深螺纹具有较强的把持力。钉尾的编织缝合线为高强度涤纶线，在内侧副韧带内编织，早期就能替代并增加韧带的力量，为韧带早期恢复提供充足的时间。早期可康复训练，减少了膝关节功能障碍。所以应用锚钉固定治疗膝关节内侧副韧带撕裂在临床上具有独特的优势。

4、结论：

锚钉固定治疗膝关节内侧副韧带损伤，能够立即稳定膝关节，减少膝关节进一步损伤，减少骨性关节炎的发生，是早期治疗膝关节内侧副韧带损伤的一种有效方法。值得临床运用推广。