经胸乳入路的腔镜甲状腺切除术

手术方法

气管插管全麻。生理盐水500ml加入肾上腺素1ml配成膨胀液。患者取仰卧位两腿分开，术者站在患者两腿之间，在乳沟区胸骨前正中用膨胀液注射一个皮丘，然后作一长1.2cm的横切口，深度达深筋膜层，用50mL的注射器将250~300ml膨胀液用专用注水针由小切口向上拟皮下分离的皮下注射， 用特制的无损伤皮下分离棒（从小切口进入皮下层，多次穿刺胸前壁皮下预分离范围，穿刺后用纱布条从体外从小切口挤出膨胀液,由切口置入套管及30度腔镜，注入CO2 气体（压力6mmHg），然后在左右乳晕上边缘做10mm及5mm弧形切口，于乳腺前皮下置入套管，直视下用超声刀分离颈阔肌的深面分离棒穿刺分离后剩余的组织，向上分离达甲状软骨，两侧分离到胸锁乳突肌外侧，完成皮下手术操作空间的建立。用超声刀切断舌骨下肌群和颈白线，显露甲状腺。甲状腺单个良性结节，寻找到甲状腺结节后，用超声刀直接将结节及周围部分腺体切除。甲状腺大部分切除术中，先用超声刀切开甲状腺峡部，离断Berry韧带，再显露、游离患侧甲状腺下动静脉，尽量远离喉返神经区域用超声刀凝固切断之，若腺体较大，可在颈外用丝线缝吊之；接着从下外侧向上游离甲状腺，同样用超声刀切断甲状腺中静脉，用无损伤抓钳将甲状腺向上向内侧翻转，将甲状腺直接切开，切除甲状腺前侧的大部分腺体，保留背侧的少量腺体组织，切开到上极时，从后面暴露甲状腺上动脉，用超声刀凝固切断之，切除的标本放在标本袋中取出。甲状腺双叶次全切除术时，先将左侧甲状腺切除后先取出，再切除右侧甲状腺。甲状腺创面不需要缝合，000可吸收缝线缝合颈白线和舌骨下肌群，将一根剪有侧孔的引流管从舌骨下肌层插入甲状腺切面处，再将引流管从左侧乳晕切口引出。

传统的甲状腺手术需在颈前部留下一条6cm～10cm长的手术疤痕，而颈部和面部是人体的裸露部位，因此，该方法并不完美。腔镜甲状腺手术借助于图象辅助放大作用得到清晰的手术图象，通过使用超声刀切割腺体与甲状腺血管防止出血，细长的手术器械的远距离操作改变了外科手术需要在病灶部位直接切口的传统，因此可以把手术切口微小化并转移到身体的隐蔽部位，达到了裸露的颈部无手术疤痕的作用，具有明显的优点。胸骨上窝、锁骨下入路仍分别会在下颈部、上胸部留下小疤痕；腋窝入路的手术疤痕虽可被上臂掩盖，但处理对侧的甲状腺困难。而胸乳入路手术方法可以同时处理双侧甲状腺病灶，能进行甲亢等难度较大的手术。我们认为胸乳入路腔镜甲状腺手术美容效果最佳，最符合现代服装的审美观，是四种腔镜甲状腺手术入路中最令人满意的一种方法。

手术适应证和禁忌证

早期有学者指出，腔镜甲状腺切除术的安全性和可行性依赖于严格而准确的病例选择，并强调只有一小部分病人适合做腔镜甲状腺切除术。我们认为手术适应证和禁忌证与手术者的经验直接相关，因为首先需要保证手术的效果。

我们目前的手术适应证包括：

1、甲状腺实质性单结节最大直径≤6 cm，囊性结节直径可以超过6cm；

2、Ⅱ0肿大以内的原发或继发性甲亢。

禁忌证包括：

1、有严重的主要脏器功能不全，全身情况差不能耐受全麻者；

2、有难以纠正的严重凝血功能障碍者。

3、颈部放疗史，甲状腺炎，甲状腺术后复发的比较大而固定的实质性肿物，甲状腺实质性单结节最大直径6 cm或大的甲状腺肿（Ⅱ0肿大以上），以及甲状腺恶性肿瘤需要扩大切除及淋巴结清扫者。

超声刀的安全使用技巧与甲状腺的分次切割

超声刀出色的止血效果解决了出血的问题，应用超声刀切断甲状腺血管和腺体不需要额外的缝合、结扎与钛夹，而且超声刀与电刀不同，它不产生电流，对神经和甲状旁腺极少产生热损伤，所以大大缩短了手术的时间和提高了手术的安全性。但仍有报道在切断峡部时由于功能刀头朝向气管面而引起气管的热损伤[2]；以及有报道由于超声刀头与喉返神经太近（约3mm）而引起暂时的喉返神经麻痹，建议超声刀头和喉返神经、甲状旁腺的安全距离至少5mm以上。我们使用超声刀完成200例腔镜甲状腺切除术，未曾经历由于操作不当而引起喉返神经麻痹等并发症。我们的经验是，在喉返神经、甲状旁腺和气管附近使用超声刀时尽量不让功能刀头接近它们（将拟切除的腺体上翻），而且要注意作用时间，避免长时间凝固而采用分次凝固切断。甲状腺的分次切割在体积比较大的腔镜甲状腺手术中很实用，因为用超声刀切割甲状腺创面不出血，为分次切割提供了条件，如在甲亢切除时，如果峡部肥大可以先切除峡部，为左右叶的切除提供手术空间，另外在切除后仔细观察切除腺体是否足够，如果不够可以再次切割，直到满意为止，避免切除腺体不够。

如何避免并发症和避免中转开放手术

在腔镜甲状腺切除术中，由于腔镜的放大作用，术野组织结构清晰，操作较传统手术更精细，所以喉返神经损伤、误切甲状旁腺p气管损伤、血管出血等并发症较少发生。我们认为，熟悉甲状腺的解剖结构p病理，熟练腔镜操作技术（包括镜下缝合打结），有开放甲状腺手术经验，以及具备超声刀并能正确操作，是避免严重并发症的主要条件。文献报道腔镜甲状腺切除术中转开放手术的主要原因有：血管出血、术中冰冻切片检查为癌。我们中转开放手术7例，主要是因为出血、肿块太大（直径为6cm的甲瘤、Ⅲ°的结节性甲状腺肿或甲亢）或粘连严重（开放手术史、癌浸润）。我们体会，根据术者的技术水平p器械设备的条件严格选择病例，是降低中转率的关键。另外，我们发现甲亢病人术前服碘时间需要较开放手术长一周左右，这样术中用超声刀切割腺体可以达到完全无血的效果，明显减少手术出血与中转率。

存在的问题

目前，腔镜甲状腺切除术还处在其发展的初级阶段，还存在不少问题，如丧失了术者对目标器官的直接触诊，由此可能漏切甲状腺小结节和误切解剖部位不典型的甲状旁腺，以及不易正确估计甲状腺的残存量；手术时间长，手术费用高；美容效果突出，但微创效果是否明显还需要进一步探讨，我们认为，胸乳入路腔镜甲状腺手术是一种安全的手术方法，具有很好的美容效果，很受患者欢迎，是甲状腺手术的一肿理想手术方法。近期效果满意，但术后长期效果怎么样还需要长时间的观察。