颈椎病的诊断与治疗

一、颈椎病的定义与诊断原则

颈椎病的定义包涵了三个基本内容

1、颈椎间盘退变或椎间关节退变；

2、累及其周围组织结构；

3、出现相应的临床表现。这3个内容相互联系，缺一不可。

所以，确立颈椎病的诊断必须符合以下诊断原则：

1、具有颈椎病的临床表现(即临床症状和体征)；

2、影像学显示了颈椎间盘或椎间关节有退行性改变；

3、影像学征象能够解释临床表现。

根据这个诊断原则，应避免在颈椎病诊断中的两个偏向：第一，不能仅仅依据影像学征象上有颈椎退行性变这一条就作出颈椎病的诊断。因为55岁以上的人群中80％有颈椎退行性改变，但其中大部分并无临床表现，所以仅凭影像学所见就诊断为颈椎病是不妥的。第二，也不能只根据临床表现，在没有必要的影像学检查证实相应的颈椎有退行性改变的情况下作出诊断，因为没有颈椎的退行性改变就没有颈椎病的发病基础。另外，颈椎病的很多临床表现也可在颈椎病以外的疾病中存在，例如，上肢麻木无力可由胸廓出口综合征引起；头晕也可由脑血管病、高血压病、耳科疾病引起；四肢痉挛性不全瘫也可由椎管内占位性疾病、脊髓空洞症、肌萎缩侧索硬化症等引起。所以，诊断原则中强调影像学征象能解释临床表现。

二、颈椎病的分型

关于颈椎病的分型，国内外并不一致。根据我国1992年颈椎病专题研讨会讨论，从颈椎病的定义所包含的3个基本内容进行分类，即根据不同组织结构受累而出现的不同临床表现，将颈椎病分为颈型、神经根型、脊髓型、椎动脉型、交感型以及其他型等。各型的依据如下。

1、颈型：有颈部症状和压痛点；X线片颈椎有曲度改变、不稳定等表现；应除外颈部其他疾患(如落枕、肩周炎、肌筋膜炎等)。

2、神经根型：有与病变节段相一致的根性症状与体征；压颈试验或臂丛牵拉试验阳性；影像学所见与临床表现一致；痛点封闭无显著疗效；能除外胸廓出口综合征、网球肘、腕管综合征、肘管综合征、肩周炎等。

3、脊髓型：有颈脊髓损害的症状与体征；影像学有颈椎管狭窄、颈椎退行性改变；应除外肌萎缩侧索硬化症、椎管内肿瘤、脊髓损伤、多发性末稍神经炎等。

4、椎动脉型：有颈性眩晕、可有猝倒史，旋颈试验阳性，X线片有颈椎节段性不稳或钩椎关节增生，多伴有交感神经症状，应除外眼源性、耳源性眩晕，除外椎动脉Ⅰ、Ⅲ段供血不全、颅内病变、神经官能症等。确诊应行椎动脉造影等。此型争议大，待进一步研究。

5、交感型：表现为头晕、眼花、耳鸣、手麻、心动过速、心前区痛等一系列植物神经紊乱的症状，X线有颈椎节段间不稳或退行性改变，椎动脉造影无异常，需排除心、脑血管疾病等。本型的依据也有较多争议。

6、其他型：指颈椎椎体前方鸟嘴样骨质增生压迫食道引起吞咽困难，并经食道钡剂透视检查证实等。

三、颈椎病的发病机制

颈椎病的发病机制并不十分清楚。颈椎位于较为固定的胸椎和有一定重量的头颅之间，活动度大，容易产生劳损。一般认为，颈椎病的发病是多种因素共同作用的结果。颈椎间盘退行性变及继发性椎间关节退变是本病的发病基础。颈椎退变过程中，首先改变的是椎间盘，然后累及椎间关节，一般以C5～C6，C6～C7，C4～Ｃ5的顺序发生。按目前的了解，将本病发病机制归纳如下。

1、机械性压迫学说：分为静态压迫和动态压迫两种因素。从静态性压迫因素方面来看，椎间盘变性从20岁就可能开始，30岁以后出现颈椎间盘退行性改变，随着其累积性损伤，可使其退变加重致使椎间盘的纤维环变性、肿胀、断裂，使裂隙形成，导致椎间盘膨出或突出，纤维环的耐牵伸等能力下降，椎间隙变窄，椎体间产生异常活动使椎体上、下缘韧带附着处产生牵拉性骨赘，这些骨赘和突出的椎间盘突入椎管压迫脊髓或神经根，产生相应症状。北京大学第三医院研究证明这种压迫也可使脑脊液循环受阻，同时也发现脊髓对慢性压迫有一定耐受性，例如在动物实验中椎管侵占率在60％以上方有脊髓损伤的表现。从动态压迫因素方面来看，颈椎在伸、屈活动中，脊髓随椎管在伸、屈状态下的变化形态发生改变。颈椎屈曲时，脊髓被拉长，横断面积减少，脊髓变细；颈椎仰伸时，脊髓轴向压缩，横断面积增加。颈椎仰伸位时，椎管横断面积减少11％～17％，而脊髓横断面积增大9％～17％。如果已有静态压迫因素，如脊髓腹侧突出或膨出的椎间盘、椎体后缘骨赘以及脊髓背侧的增厚的黄韧带，再加上动态因素，则会进一步造成脊髓或神经根损害，所以，颈椎屈、伸活动也可能是脊髓损害的动力学因素。由此来看，在骨赘特别严重的情况下，颈椎过度活动造成的反复微小创伤可能比单纯压迫更加值得注意。

2、颈椎不稳定：如上所述，颈椎退行性变造成颈椎节段间不稳，颈椎屈、伸活动时，脊髓在椎体后缘骨赘上反复摩擦，脊髓微小创伤的积累导致脊髓病理损害。另外，颈椎退行性变导致的不稳定，椎间关节的活动度增加可引起脊髓侧方动脉及其分支的痉挛，也刺激颈椎交感神经反射性引起动脉痉挛，导致脊髓局部供血差。颈部交感神经来自脊髓上部，其末稍神经纤维分布到头、颈、上肢，也分布到胸、腹部内脏。颈交感神经直接分布到心脏，通过交通支分布到咽部。颈内动脉周围的交感神经伴随动脉分支分布到眼部，椎动脉周围的交感神经进入颅内后，伴随迷路动脉到内耳。交感神经还分布到脊膜、脊髓、纤维环周缘部、颈椎的韧带和关节。因此，颈椎不稳定可能刺激颈部交感神经，引起如视力模糊、耳鸣、平衡失调、心动过速或过缓、手指肿胀等一系列植物神经系统紊乱的症状。在临床实践中，许多有颈椎不稳定的患者，经过颈围领制动、卧床休息等措施，可使症状暂时缓解；手术治疗中将退变不稳节段椎间盘切除加植骨融合可获较满意疗效。这也说明颈椎不稳定在颈椎病发病中的作用。?

3、颈脊髓血液循环障碍：很早就认识到血供因素可能参与了颈椎病的发病过程。研究者注意到颈椎屈曲位手术时脊髓变扁，颜色变白；还发现颈椎间盘突出压迫脊髓时，脊髓受压损害区与脊髓前动脉供血区基本一致，并推测突出的椎间盘压迫脊髓前动脉及其分支造成脊髓缺血性损害。颈椎屈曲时脊髓张力加大，脊髓腹侧受椎体后缘骨赘挤压变为扁平，前后径变小，同时脊髓侧方受到间接应力而使横径加大，可能使脊髓中沟动脉的横行走向的分支受到牵拉，使脊髓前2/3缺血，其中包括灰质大部，使其内部的小静脉受压，加重了局部供血不足。如果脊髓腹侧有突出的椎间盘或骨赘压迫，脊髓背侧有肥厚的黄韧带挤压，再加上颈椎节段间不稳，则颈椎伸、屈活动时，颈脊髓受到钳夹机制的影响，使脊髓局部供血更易受到干扰。还有，如果颈椎不稳定，刺激颈交感神经，引起动脉血管痉挛，也会影响脊髓供血。

总之，颈椎病的发病机制较为复杂，压迫与不稳定在发病中的作用研究的较多，而脊髓血供障碍因素也可能与压迫或不稳定有一定关系。通过临床实践，如颈椎病外科治疗中的椎间盘切除并椎间植骨融合，椎管扩大成形术等，取得了良好的治疗效果，上述发病机制也得到一些支持。但是，颈椎病发病机制中仍有许多方面不甚明了，待进一步深入研究。

四、颈椎病的非手术治疗

颈椎病的治疗方法可分为非手术疗法及手术治疗两类。目前对于颈椎病的治疗，大多数的医学专家主张非手术治疗，只有少数病例需手术治疗。非手术疗法是中西医结合的综合疗法，其内容包括颈椎牵引、理疗、手法按摩推拿、针灸、药物治疗、休息、围领或颈托及医疗体育锻炼等，可根据不同情况选用其中一种或二至三种方法，同时施行或交替应用之。现分别介绍如下

1、手法按摩推拿疗法

这是中医治疗颈椎病的方法之一，也是颈椎病较为有效的治疗措施。它是治疗作用是能缓解颈肩肌群的紧张及痉挛，恢复颈椎活动，松解神经根及软组织粘连来缓解症状，加宽椎间隙，扩大椎间孔，整复椎体滑脱来解除神经血管的刺激与压迫，促进局部血液循环而收到舒筋活络，解痉镇痛的效果。大致可分为两类；一类是传统的按摩推拿手法；另一类是旋转复位手法和提端摇晃手法。但手法的治疗应在有经验的专科医师指导下进行操作，以防出现意外

2、颈椎牵引疗法

这是颈椎病较为有效并且应用较广的一种治疗方法，此疗法适用于各类颈椎病，对早期病例有效。它的治疗作用是限制颈椎活动，有利于组织充血、水肿的消退；解除颈部肌肉痉挛，从而减少对椎间盘的压力；增加大椎间隙和椎间孔，使神经根所受的刺激和压迫得以缓和，使扭曲于横突孔间的椎动脉得以伸张；牵开被嵌顿的小关节滑膜；缓冲椎间盘组织向周缘的压力，并有利于已经向外突出的纤维环组织消肿

牵引方法：通常采用枕颌布带牵引法，有坐式和卧式两种，轻症患者采用间断牵引，每日1-3次，每次半小时至1小时。重症患者可行持续牵引，每日牵引6-8小时。牵引重量可自行3-4公斤开始，逐渐增加至5-6公斤，以后可根据患者性别、年龄、体质强弱，颈部肌肉发育情况以及患者对牵引治疗的反应，适当的调整牵引重量和延长牵引时间。疗程：小重量牵引30次为一疗程，如果有效，可继续牵引1-2疗程或更长，两疗程之间应休息7-10天，牵引时一般要求颈部轻度前屈20度左右，但最好是以病人自觉症状得以减轻的体位为宜，不必强求某一特定的位置

3、理疗：

在颈椎病的治疗中，理疗可起到多种作用，也是较为有效和常用的治疗方法。一般认为，急性期可行普长因离子透入、超声波，紫外线或间动电流等；疼痛减轻后致用超声波、碘离子透入，感应电或其他热疗

4、药物治疗

药物在本病的治疗中特别是中药可起到主要的对因治疗作用，西药只是缓解症状，可选择应用止痛剂、镇静剂、维生素（如B1、B12，维乐生），血管扩张剂等，对症状的缓解有一定的效果。

5、温热敷

此种治疗可改善血循环，缓解肌肉痉挛，消除肿胀以减轻症状，有助于手法治疗后使患椎稳定。本法可用热毛巾和热水袋局部外敷，最好是用中药熏洗方来热敷。治疗时局部温度应保持在摄氏50-60℃左右，热敷时间每次15-20分钟，每日2次。温度太高或时间过久，可引起周围血管扩张而加重症状。急性期病人疼痛症状较重时不宜作温热敷治疗

6、卧床休息

卧床休息可减少颈椎负重及其周围组织的张力，使神经受压和反应性水肿减轻，从而加速症状的缓解。由于颈椎病患者下肢多不受影响而走动自如，以致病者甚至医生常常忽视休息问题，故强调此点甚为重要。

7、功能锻炼

在急性期，病人疼痛症状较重时宜适当休息，待症状减轻，移位的患椎较为稳定后，病人才可以开始颈肩及背部的功能锻炼，锻炼时颈部活动的范围要小一些，用力不宜过猛。

8、其他

颈椎病的治疗还有封闭疗法、针灸、电针、耳针、磁疗、围领及颈托保护等医疗措施，对改善症状也都有一定疗效

五、颈椎病的手术治疗

颈椎病手术比较复杂，有一定风险，因此手术指征应严格掌握。如果病人存在手术禁忌，则不能选择手术治疗。目前认颈椎病的病理机制及临床表现比较复杂，应根据不同的病情选择适当的手术方式。

对于脊髓型以外的各型颈椎病，由于绝大部分病人经非手术治疗能获得明显的缓解或治愈，因此应当首选非手术保守治疗，而手术治疗主要是针对症状较严重，经严格的非手术保守治疗无效，或疗效不巩固而反复发作者。

手术适应症的选择

1、颈型颈椎病需要手术的情况：颈型颈椎病原则上不需手术，只有极个别病例经长期非手术疗法无效、而且严重地影响正常生活或工作者，可考虑手术。由于目前在颈型颈椎病以及项背肌肌肉筋膜炎的认识上，骨科专家都仍存在一定的分歧，所以对于颈型颈椎病的手术应当非常慎重。

2、神经根型颈椎病需要手术的情况：神经根型颈椎病原则上应首先采取非手术治疗，绝大部分病人不需手术。

3、脊髓型颈椎病需要手术的情况：脊髓型颈椎病占颈椎病的5％-10％，是以椎间盘退变为基本病理基础，继发形成含有椎体骨赘的隆起物，以此构成对脊髓或脊髓支配血管的主要压迫，导致不同程度的脊髓功能障碍，造成患者生存质量严重下降甚至危及生命，是一种严重危害人类健康的疾病。由于该病症状严重，且呈进行性加重，一旦延误诊治常发展成为不可逆性神经损害，因此如诊断明确，应积极采取手术治疗。

4、椎动脉型颈椎病需要手术的情况：绝大多数的椎动脉型颈椎病应当首选非手术的保守疗法，同时具有下列情况者可考虑手术。

5、交感型颈椎病需要手术的情况：交感型颈椎病，绝大多数保守治疗可以有良好的效果。仅仅在症状严重影响病人生活，经非手术治疗无效，经颈交感神经封闭或颈椎高位硬膜外封闭试验证实症状有明显减轻，且证实为节段性不稳定或椎间盘膨出者可考虑手术。但由于交感型颈椎病与神经官能症、更年期综合征等难以鉴别，某些病人甚至可能并发有精神心理因素而使症状夸大，因此，手术指征应从严掌握，手术治疗应当非常慎重。

6、其他型的手术治疗：其他型颈椎病，如因椎体前缘突出的骨赘向前方压迫与刺激食管引起吞咽困难，经非手术疗法无效者，可以手术将椎体前缘突出的骨赘切除，从而解除对食管的压迫。