痔的诊断与治疗

痔的概述痔是一种常见疾病，是肛垫发生病理性肥大、移位，以及肛周皮下血管丛血流淤滞形成的团块，出现坠胀、疼痛、出血或嵌顿等临床表现，称为痔。在我国3000年前的甲骨文中就有痔的出现，在国外早在公元前500~前300年就有“haemorrhoids”的记载，haemorrhoid是来自于古希腊字haemorrhoides，意指出血。

一、病因：目前病因仍不清楚。

主要有以下学说：

1、肛垫下移学说：认为在肛管粘膜下有一层特殊的组织，在胎儿时形成，位于肛管左侧、右前、右后三个区域，凸向肛管内；由静脉（或称静脉窦）、平滑肌、弹性组织和结缔组织组成，称为肛管血管垫，简称肛垫，起闭合肛管，节制排便作用。肛垫充血、下移形成痔。

2、静脉曲张学说：认为痔的形成主要由静脉扩张淤血所致。

3、遗传、种族和饮食因素。

4、分类

1）内痔：位于齿线以上，由于肛垫肥大、下移形成，表面由黏膜覆盖。常见于右前、右后、左正中三处，以出血和脱垂为主要表现。

2）外痔：位于齿线以下，表面由皮肤覆盖。常见的有血栓性外痔、结缔组织外痔、痔外静脉丛淤血、曲张形成的单纯性外痔及炎性外痔，

3）混合痔：位于齿线附近，由皮肤黏膜交界组织覆盖。具有内痔、外痔的共同特点。

二、症状和体征

根据内痔发生的部位分原发性内痔（母痔）和继发性内痔（子痔）。

母痔：有三个，位于齿线上方的左正中、右前、右后（截石位的3、7、11点位）。这与血管的分支有关。

子痔：有1~4个，由静脉再分支扩张而成，常与右后和左正中母痔相连。

环状痔：母痔和子痔都脱出肛门外，呈梅花状。

静脉曲张性外痔是齿线以下痔外静脉丛曲张，在肛门缘形成圆形、椭圆形或棱形柔软肿块。

血栓性外痔是临床多发病，常因肛周皮下静脉破裂，血液淤积皮下而成。检查可见肛周或肛管皮下有葡萄状暗紫色肿物，有时伴表面轻度糜烂出血。

结缔组织外痔因其形态而命名，又称赘皮痔，皮肤下垂物和赘皮性外痔。这种外痔是肛门缘皮肤皱襞增厚肥大，有结缔组织增生，痔内无曲张静脉，血管甚少，底宽尖长，呈黄褐色或褐黑色，突出易见，大小形状不等。有时只有一个，在肛门后部或前部正中，有时数个围绕肛门一周。

混合痔：兼有内、外痔特点。

三、分期

一期：以便血为主要症状，无脱出。

二期：便血伴有排便时痔体组织脱出，便后痔能自行还纳。

三期：排便、劳累、行走过久，以及咳嗽、负重等腹压增加的情况，痔体脱出，不能自行还纳，需用手还纳。

四期：痔体组织长期脱出不能还纳。

三、四期时，多已成为混合痔。

混合痔分期参照此标准

1、临床表现

1）便血。轻时为手纸染血，严重时可谓滴血甚至是喷射状出血。

2）痔体组织脱垂。

3）疼痛：主要见于嵌顿、水肿、血栓形成、感染、坏死时。

4）肛门瘙痒、潮湿。

5）坠胀感：自觉排便不尽或小腹下坠，常见于痔体脱垂、嵌顿时。

2、诊断

1）肛门视诊：三、四期内痔，可以直接看到痔体。蹲位时二期内痔有时也能看到。外痔和混合痔的外痔部分均可直接看到。

2）直肠指诊：内痔痔体组织没有纤维化或血栓形成时不易扪出，但有助于排除其他疾病，如直肠癌、息肉等。外痔指诊有助于分类。

3）肛门镜检查：可以直接观察到痔核痔体组织，可以观察直肠内有无出血。近年来随着电子直乙镜和电子肛门镜的发展，还可以留下图片资料更有利于循证医学和转诊。

3、鉴别诊断

1）直肠癌：仅凭便血未进行直肠指诊和内镜检查易误诊。

2）直肠息肉：可有出血症状，带蒂息肉脱出易误诊为痔脱出。

3）直肠脱垂：易误诊为环形痔。

4）肛乳头肥大：可出血、脱出。但多为乳白色，位于齿线附近，被覆皮肤。

5）肛裂的哨兵痔需与外痔鉴别，看到裂口有助于鉴别。

4、治疗

1）无症状可无需治疗。痔人人皆有，俗话说十人九痔或十男九痔，实际上女性发病率高于男性。痔非病，肛垫是正常解剖结构不能消除，治疗的目的是消除症状。

2）一般治疗：软化大便，坐浴（温水40℃，常用1：5000高锰酸钾，我院常用中药白矾10克、硼砂15克、元明粉25克，用2500ml水），外用痔疮栓、膏。痔脱出时，可用手还纳。水肿时可局部用50％硫酸镁冷湿敷。

3）痔注射疗法：自19世纪沿用至今。国外常用5％苯酚植物油、5％鱼肝油酸钠、5％盐酸奎宁尿素水溶液。国内常用消痔灵（矾、鞣酸），矾藤痔、芍倍注射液（也称安式液）。有严格适应症，常见并发症：出血、局部坏死、直肠肛管狭窄。适用于一、二期，三、四期治疗后两年复发率高。

4）RPH：自动痔疮套扎术（RPH）是由祖国中医传统结扎疗法发展而来，此法是通过特制的自动痔疮套扎器在齿线上方1.5～3cm的适当位置将特制的。胶圈套于痔或痔上粘膜的基底部，通过胶圈的紧缩、绞勒阻断痔疮的血供或减少静脉倒流，减少痔的充血肥大或血流瘀滞，使之产生缺血、萎缩、坏死，套扎组织逐渐脱落，创面组织修复而愈。是目前非手术治疗疗效最好的治疗方法之一。

5）PPH（吻合器痔上黏膜环切术）：一次手术对直肠黏膜作环形切除，对于环形混合痔脱出症状为主的患者适用。

还有TST手术，与PPH手术方法基本一致，但由于所用辅助器械不同可以实现对单一痔核或某几个痔核做手术。

1）外剥内扎术：传统的经典手术，也称为Milligan-Morgan手术或简称为M-M手术，适用于3、4期痔的治疗。

2）环痔切除术：因易出现肛门狭窄目前已较少采用。

3）外痔血栓剥离术。