美国疼痛医学的现状和思考

2010年的金秋十月，我作为国家公派访问学者来到了大洋彼岸的美国本土，落脚在美丽的天使之城-洛杉矶（Los Angeles），这里到处充满了温暖的阳光和清新的空气。我此次到访的是加利福尼亚大学洛杉矶分校（UCLA）Ronald Reagan医学中心，这是用美国前总统罗纳德・里根的名字命名的美国西部最好的医学中心，多年保持在全美医院综合排名前5名，他们的神经科和神经外科专业在全美排名多年保持在前7位。显然，这是一所有着优秀历史和卓越水平的综合医院，对于有一年留学时间的我来说，无疑会在各个方面大有帮助和收获。首都医科大学宣武医院功能神经外科胡永生

出国之前，从2000年我在北京功能神经外科研究所做博士后研究开始，就把主要精力放在了顽固性疼痛的神经外科手术治疗上面，当时国内还少有神经外科医生着力于这方面的工作。在李勇杰教授的指导下，我们先后开展了立体定向脑内核团毁损术、传导束切断术、运动皮层电刺激术、脊髓后正中点状切开术、脊髓电刺激术、脊髓后根入髓区切开术等神经外科止痛手术来治疗中枢性疼痛、幻肢痛、臂丛神经损伤后疼痛、内脏痛等顽固性神经源性疼痛，积累了百余例的手术经验。

此次，我来UCLA学习的主要内容是功能神经外科，由于在国内时就一直关注疼痛领域的工作和进展，所以特别留意考察和了解了一些美国疼痛医学的相关情况，闲暇时间还抽空看了洛杉矶的两家疼痛诊所，其中一家是华人医生开的。这里的疼痛诊所的规模虽然不大，但是病人的确不少，每天的门诊量都在20人以上，约40%的疼痛病人需要门诊治疗，他们采用的主要治疗手段是各种镇痛药物，其次是C型臂监测下的神经阻滞或射频毁损，极个别治疗无效的顽固性神经源性疼痛，才会推荐到大的医疗中心，采用神经减压、神经刺激、药物泵植入等专业性更强、技术含量更高的治疗方法。

在美国，疼痛患者的人群是非常庞大的，有统计资料显示至少有5000万慢性疼痛患者，1/4的美国成年人每周服用数次解热镇痛药或者使用某种可减轻疼痛的家用治疗器械。这里实际上存在着一个巨大的疼痛医疗市场，疼痛治疗产品包括处方药物和非处方药物、器械、电刺激仪、药物输注泵等的销售额从2002年的约192亿美元，到2010年的约320亿美元，估计2011年可能会超过450亿美元。如此巨大的疼痛医疗需求，同样吸引了越来越多的医生开始关注和投身于疼痛医学，疼痛专科医生的收入也是逐年增加。

二十世纪末，美国疼痛学会曾进行了一次大型抽样调查，面向50万个美国家庭，随机发放了35000份调查问卷，在收回的29474份问卷中筛选出符合条件的2642份，主要的筛选标准为疼痛病程超过6个月、VAS评分5分以上、年龄 18岁以上的慢性非癌性疼痛患者。

调查结果显示大约9%的美国成年人为中度和重度慢性非癌性疼痛患者，其中VAS评分5-6分的占43%，7分的占23%，8-10分的占34% 。94%的慢性疼痛患者接受过医生治疗，主要是寻求家庭医生、内科医生或骨科医生的帮助，由于治疗效果并不满意，大约1/2的慢性疼痛患者更换过治疗的医生，甚至有1/4的患者更换医生超过3次，但疼痛得到控制的却只有39%。在所有的慢性疼痛患者中，真正被推荐去并接受过疼痛专科医生或疼痛治疗中心治疗的只有22%，这说明当时美国的疼痛治疗同样缺乏专业性和针对性。当然，目前这种状况已经得到了很大改变，美国各地出现了许多新的的疼痛诊所和疼痛诊疗中心，有越来越多具有疼痛专业背景知识和疼痛专业治疗技能的疼痛专科医生开始为患者所接受和认可。

成立于1977年的美国疼痛学会集中了全美大多数与疼痛医学研究、治疗和社会工作的有关的专业技术人员、科学家、律师和医疗保险政策制定者，2010年的注册会员超过2500人，其中各专业的医生占50.45%，护理人员占8.03%。在从事疼痛治疗的医生当中，最多的是麻醉科医生，占40.55%，其次为理疗和康复科医生，占到10.71%，神经外科医生只有3.06%，这与国内的情况基本一致，主要从事疼痛治疗的也是麻醉科背景的医生。

正当本文即将完成之际，我看到了今年3月7日出版的新的一期美国《时代》周刊，这一期的封面专题就是“了解疼痛”，内容就慢性疼痛的产生原因、疼痛患者的生存现况、与传统方法不同的治疗选择以及疼痛医学专家建议等方面进行了综合报道和分析，由此可以看出美国社会和民众对疼痛医学的关注和重视。文中披露，根据美国健康统计中心的最新数据，大约有7650万美国人存在慢性疼痛，约占美国3亿总人口的1/4，其中高达60%的慢性疼痛患者为关节和腰背部疼痛，多数为女性。全美的疼痛专科医生估计只有8000名，平均每位疼痛专科医生要服务9500名慢性疼痛患者，这显然存在着巨大的缺口。

作为医学专家，纽约哥伦比亚大学医学中心外科副主任Mehmet Oz教授专门撰文介绍在美国慢性疼痛是花费最大的健康问题，每年总费用接近500亿美元，最主要面对的患者是腰背痛、关节痛和慢性头痛。腰背痛最常见，会影响大约70%-85%的美国成年人，导致约700万人出现部分或严重的功能障碍，每年累计损失930万个工作日，治疗护理费用超过50亿美元。关节痛会累及400万美国人，而全美慢性头痛患者不低于450万人。

十多年以来，美国的慢性疼痛治疗主要依赖药物，其中阿片类药物的滥用带来了严重的健康问题。《时代》周刊透露，与十年前相比，美国医生阿片类药物的处方量增加了50%。美国疾病预防控制中心的数据进一步显示，从2004年到2008年，因阿片类药物滥用中毒而到医院急诊室就诊的患者数量增了111%。与此相比，慢性疼痛的治疗效果并没有取得令人满意的进展，数千万患者不得不与慢性疼痛长期相伴共存，这也使得慢性疼痛的治疗越来越受到重视，对疼痛医学的发展也提出了更高的要求。

与传统的镇痛药物、神经阻滞、局部麻醉等治疗比较，一些新的治疗选择开始出现，并取得了不同程度的镇痛疗效。止痛手术是一种重要的治疗手段，其中疗效最为满意、开展例数最多的术式当属脊髓电刺激术，它尤其适用于治疗下腰背痛和四肢痛，这与美国慢性疼痛患者的构成特点也有关系。此外，还有一些治疗方法也逐渐被美国的疼痛医生和患者所接受，例如按摩、瑜伽、针灸、草药（雷公藤除外）、以气功等为代表的生物场疗法等等，而这些疗法有些与我们中国的传统医学相得益彰，这从一个侧面证实了传统中医、中药的作用，也符合慢性疼痛综合治疗的理念。

与美国疼痛医学的现状相比，我感到国内的疼痛医学方面也有一些值得思考的问题：

首先，国内的疼痛患者人群与美国相比会更大，估计慢性非癌性疼痛的发病率应该不低于10%，随着整体生活水平的提高和社会经济的发展，人们对“无痛生活”会愈发重视，对各种疼痛的治疗要求也会更加迫切，这无疑是一个巨大的医疗市场，同时也对疼痛医学的治疗水平和持续发展提出了更高的要求。国内不同地区的医疗保险政策、生活质量要求、经济发展水平的有所不同，必然会对不同的疼痛治疗手段有着不同的选择，这也决定了不同的疼痛治疗手段会长期并存和共同发展。

其次，疼痛医学在我国起步较晚，但发展势头迅猛，而且较早就有了疼痛医学和疼痛科的专业组织架构，现在国内二级以上的综合医院逐渐都建立了独立编制的疼痛科，但更为关键的是如何进一步规范疼痛医学的专业治疗和专业培训，如果再加上与疼痛相关的多专业、多学科的密切合作，一定会推动我国疼痛医学的良性发展。

当然，相关的专业技术准入、诊疗项目收费、医疗保险政策等配套措施的完善，也是疼痛医学健康发展必不可少的条件。在美国生活过的人可能都曾体会到什么是真正“看病贵、看病难”，美国疼痛专科医生的年收入远高于临床医生的平均收入水平，如果我国的疼痛医学从一开始就徘徊在低收费、低水平、低效率的状态，那显然无法吸引更多的医生投身疼痛医学事业，也会影响医药、器械企业和社会力量对疼痛医疗市场的关注和投入，无疑会阻碍疼痛医学的迅速发展。

最后，作为神经外科的专业医生，其实面对的疼痛患者主要是那些经过常规治疗效果不佳或无效的顽固性神经源性疼痛，例如中枢性疼痛、三叉神经痛、幻肢痛等等，虽然在慢性疼痛患者人群中的比例不大，但病例绝对数并不少，而且个个都是治疗的难题。现有的脊髓刺激术、运动皮层刺激术、颅神经根血管减压术、脑内核团毁损术、神经传导束切断术、脊髓后根入髓区切开术、程控药物泵植入术、周围神经减压术等不同神经外科止痛手术，已经为我们提供了针对不同顽固性神经源性疼痛的有效治疗手段，特别是神经调制技术为疼痛的神经外科治疗提供了崭新的治疗理念、先进的技术手段、多样的可能性和广阔的应用前景。

其实，一直存在着一个的困扰和影响神经外科止痛手术广泛开展的社会因素，那就是如何让疼痛患者能够充分了解和主动接受神经外科止痛手术，美国和我们国内都同样存在这个问题。神经外科医生并不会直接面对众多的各种疼痛患者，真正需要也是必须要采用神经外科止痛手术治疗才能有效控制疼痛的顽固性神经源性疼痛患者，应该有一个比较合理的方式和顺畅的渠道来获得知识和推荐，这既需要加强对患者的健康宣教，也需要所有的疼痛治疗医生对此都有所了解，最重要的还是应该加强在疼痛治疗上的多专业、多学科的互补和协作。