从血虚血瘀谈顽固性功能性便秘

顽固性功能性便秘由于发病率高，病因复杂，病程长，治疗困难，已成为影响现代人生活质量的重要因素之一。

1、血虚血瘀是顽固性功能性便秘的关键病机

便秘是一个渐进的过程。病之初期多为燥热内结或情志失和而致气机郁滞，然本病患者多有长期便秘病史，日久耗气伤血，以病后、产后及老年体弱之人更加明显。患者为求一时通利，大多长期服用苦寒泻下之剂或刺激性泻剂，苦寒之剂久服损伤脾胃，胃气受损，无思饮食，谷道无物，不能形成有效的排便刺激；脾气受损，运化失职，大肠传导失常，糟粕内停，形成便秘；刺激性泻剂多含有蒽醌类物质，长期服用损害肠神经系统，且能导致结肠黑变，造成结肠无力，加重便秘症状，而患者为保持通便疗效，用药剂量愈来愈大，但效果愈来愈差，形成恶性循环。李教授认为，本病患者病史长，血瘀病理表现不容忽视，且患者多有舌质紫黯，虽无瘀点瘀斑等明显血瘀证候表现，但投以活血化瘀之品多收奇效。便秘患者肠道蠕动减慢，粪便在肠内积滞时间过长，压迫肠壁，郁阻肠络，使肠壁血行迟缓涩滞，符合“久病多瘀”、“久病入络”之论。另外，血虚亦是造成血瘀的重要原因，血虚津亏，阴津不足，肠失濡润。其结果既可导致粪便干涩坚硬，阻滞肠壁血络，加重肠壁瘀血，亦可因血虚阴津不足导致脉道空虚，血行不畅，使肠络瘀血更重。本病临床多表现为大便秘结，排出困难，便次少，4～5d排便1次，甚者10余天一行，面色无华，头晕目眩，心悸，乏力少动，唇色淡，舌淡或紫黯，脉细涩。年轻女性患者多伴经期延长或月经量少，或有痛经表现。

2、常用药物

临证常用当归、生地黄、川芎、赤芍、桃仁、何首乌、白术。其中当归补血活血、润肠通便，《本草备要》言当归“血滞能通，血虚能补，血枯能润，血乱能抚”，治疗顽固性便秘不可或缺，而《兰室秘藏·饮食劳倦门》亦提出：“如大便虚坐不得，或大便了而不了，腹中常常逼迫，皆是血虚血涩，加当归身三分。”川芎、赤芍、生地黄养血活血，且生地黄亦可生津润燥而通便；桃仁活血祛瘀兼润燥滑肠；何首乌润肠通便，兼能补肾填精以补先天之本而助肾司二便；重用白术，既可通便又能健脾以助气血生化之源，养血补虚，《本草通玄》言白术“补脾胃之药，更无出其右者，土旺则清气善升，而精微上奉；浊气善降，而糟粕下降”。

3、典型病例

患者，女，48岁，公司职员。患者便秘40余年。现大便干硬，成颗粒状，排出费力，大便4～5d一行，便后不爽，便后自觉头晕眼花，偶感心悸，舌质瘀黯，舌尖瘀点，苔薄白，脉沉细。曾口服减肥通便药物10余年，停药即便秘。证属：血虚瘀滞，肠失濡润。治以养血活血通便。处方：当归15g，生地黄15g，川芎10g，赤芍10g，桃仁25g，何首乌20g，白术30g，杏仁10g，枳实15g，肉苁蓉15g，瓜蒌仁10g，甘草9g。每日1剂，水煎服。服14剂后，自述大便已可，排出1次，排出费力明显减轻，自觉便时顺畅，无头晕眼花及心悸，舌质仍瘀黯，脉沉细同前。前方去枳实、杏仁，加红花10g，继服14剂，大便1～2d一次，余症悉除，脉象好转。嘱平素注意饮食，停药2月余未复发。

4、小结

功能性便秘需排除肠道本身和全身器质性病因，适当的理化检查不可或缺，直肠指诊可以发现肛门及盆底肌肉功能正常与否及排便协调性，排除出口梗阻性便秘的存在，必要时可行排粪造影及纤维结肠镜检查以排除盆底功能障碍或肠道器质性病变。

从血论治便秘，李教授强调“津血同源”，血旺则津液充足，肠道濡润，传输自然顺畅，便秘自除。血虚则津液生化乏源，肠失濡润，燥结自生，故便难。

血虚亦是导致血瘀的重要原因。血瘀不一定是血液的凝滞，血行迟缓涩滞亦是血瘀的一种状态，即《诸病源候论·落床损瘀候》所言之“血行失度”。肠道血行迟缓，阻碍血液对肠壁的滋养，导致肠道平滑肌动力障碍，传输缓慢，推进性运动减弱，肠内容物停滞，形成便秘。

顽固性便秘患者由于病史均较长，“久病多虚”、“久病多瘀”，有鉴于此，李教授治疗便秘从不妄投攻下，正如《古今医统大全·秘结候》所言：“如投以快药利之，津液走，气血耗，虽暂通，而即秘矣。”

便秘病因多种，从血论治便秘需辨证准确，有斯证用斯药，必须方证对应，不能一概而论，见秘即从血论治不会有效。