口腔种植的颌骨解剖

口腔种植手术在临床已经普遍开展，但因颌骨解剖因素引起的种植并发症临床上时有发生。这些并发症的发生，除了解剖变异的因素外，与手术者对颌骨相关的解剖不熟悉有很大的关系。结合近年自己的临床经验和会诊所见，对颌骨的相关应用解剖及其影像学表现做一回顾，以期有助于初学者在手术时做到心中有数，减少并发症发生。

一 、下颌管和下牙槽血管神经束

下牙槽血管神经束经下颌升支内侧的下颌孔进入下颌管。下颌管，又称下颌神经管，是行走在下颌骨骨松质间的薄层管道，在曲面断层x线片中显示的是一条宽约3 mm的透射带。下颌管骨壁由骨密质构成，近下颌孔端骨密质较厚，随着向近中延伸，管壁逐渐变薄。下颌管在曲面断层x线片中的显示并不一定清晰可见，有时从第一磨牙开始管壁不完整，甚至模糊不清，上壁边界不清晰的状况比下壁更多见（见图1），此时容易把下壁误认为上壁。一般来说，种植备孔时遇到下颌管会有阻力增大感，但手术医生不能只凭手感来判断有没有到达下颌管，因为管壁骨密质的不完整，麻花钻可能会在没有预兆的情况下钻入管内。反之，当在后牙区种植备孔遇到阻力增大的情况时，也可能只是遇到骨矿化增加区，如下颌骨内、外骨板等。

我们曾测量200张曲面断层x线片，发现下颌管的走向在曲面断层x线片中的形态可分为四类：直线型，12.75％，勺型，29.25％，椭圆弧型，48.5％，折线型，9.5％约1％的下颌管在近中端上下分叉。分叉后的管子可能显示不只一个颏孔，但在全景片或根尖片上可能看不到分叉。因此，隐秘的下颌管分叉会导致医生错误估计下颌管上方的骨量。

在下颌管内，下牙槽动脉可能高于神经，此时做种植手术钻孔太深时，可能只引起出血但未伤及神经。

二、颏孔与颏管

下颌管在前磨牙区分为颏管和切牙管（见图4）。颏管向后、上、外转弯开口于颏孔。颏管和颏神经环的概念，目前在各类文献中有不同的理解，容易混淆。颏管指的是下颌管在颏孔前的转弯部分，是下颌管的延伸，在颏管内的下颌神经血管束称为颏神经环

颏管的长短不一，在大多数情况下是向后、上、外转弯，也就是有的文献中称的形成神经袢。种植体颏孔前方植入时，最好先做CT检查确定这袢是否存在。如果术前不能确定，一般认为，将种植体植入离颏孔前方6mm，可以避免损伤袢。

下牙槽神经从颏孔穿出而称为颏神经。颏孔呈漏斗状。颏孔一般是双侧各一个。但出现颊侧第二颏孔的情况不在少数，往往因下颌管分叉所致，较小的第二颏孔称为副颏孔（见图3）。

我们曾对200张曲面断层x线片进行测量，颏孔的平均管径为2.50±0.65 mm。男性比女性大。颏孔的位置有三种：⑴.位于第一与第二前磨牙之间，48.5％, ⑵.位于第二前磨牙正下方42.75％;⑶为与第二前磨牙与第一磨牙之间8.75％。25％的中国人颏孔是位于前磨牙根尖的冠方1。

三、下颌切牙管

下颌切牙管是下颌管的另一延续，起于颏管的近中，继续向中线方向走行并逐渐变细，终止于下颌侧切牙或中切牙的下方。切牙管内有发自下颌神经血管束的切牙神经血管，支配第一前磨牙、尖牙、中切牙和侧切牙。

切牙管一般远比下颌管细，位于下颌骨的中三分之一。在曲面断层x线片上仅有15％病例可以看到切牙管， CT扫描基本上都能发现切牙管。有时会有异常大的切牙管。有报道如果较粗的切牙神经受压，术后可能产生面部疼痛，导致最后不得不取出种植体2。因此当在双侧颏孔间区域植入较深种植体或颏部取骨时，需要考虑切牙管和切牙神经的情况。

四、舌孔与舌侧颏孔

下颌正中舌侧骨板上的小孔叫舌孔，是舌管的开口（见图6），平均直径0.7 mm。下颌前磨牙区舌侧骨板上经常还有舌侧颏孔存在，孔径较小，平均直径0.6mm。McDonnel等（1994）在做解剖颅骨研究时，发现99％有舌侧颏孔（38），有49％ 在根尖片上能显示3。

下颌正中舌侧骨板上的舌孔和舌管，上颌可见较粗大的鼻腭管。

作者曾对33例患者的下颌舌孔、舌管在CBCT和OPG上的影像进行评分研究，结果显示，舌孔的出现率为100％，约44.4~60.0％的个体存在多个舌孔。舌侧颏孔的出现率在70.0％~78.0％左右，双侧下颌骨各有1个舌侧颏孔的情况居多4。

舌孔和舌侧颏孔均有血管通过，这些血管与舌下动静脉吻合，或者就是舌下动静脉的分支。种植手术备洞时，如钻破舌孔和舌侧颏孔的血管，会引起出血。一般认为。直径

五、上颌窦

上颌窦是最大的鼻窦，窦腔类似一个横置的锥体。上颌窦内衬粘骨膜，膜厚约0.3到0.8 mm，当有慢性炎症时上颌窦粘骨膜会增生。如果要做上颌窦提升术，有上颌窦膜增厚，但没有上颌窦积液，一般也是可以手术，但术前最好咨询五官科医生。

我们曾对57例成人上颌窦窦底CT重建影像进行研究6，发现：１、上颌窦底壁的形态分平坦型、三角型、和分嵴型，以平坦型最多见，双侧可能不对称（见图8）。２、上颌窦底壁的最底点往往位于上颌第二前磨牙和第一磨牙间；３、上颌窦底以偏颊侧为主；４、上颌窦的平均容积为13.83±5.70 mm3，男女、左右、缺牙组和无缺牙组差别不存在统计学意义。５、上颌窦窦口距窦底的平均距离为28.5±5.7mm,最长为41.4mm，最短为14.0mm。在做上颌窦提升术时，放入窦内的植入材料不能超过窦口的高度，以免阻塞出口引起上颌窦炎症。

六、鼻腭管和切牙孔

鼻腭管，又称切牙管，平均长度为8.1mm，内有鼻腭神经和血管。鼻腭管开口于切牙孔（见图6）。有时会出现异常粗大的鼻腭管，此时可能会影响在上颌中切牙区域种植。鼻腭神经和血管损伤并不一定有太大危害，只是偶有前腭部的麻木感。因此，有学者对上颌骨极度吸收的无牙颌患者，在其鼻腭管内直接植入种植体以作固位。

七、颌骨内骨岛

颌骨内骨岛（Bone island）指的是颌骨内局灶性X线阻射斑块，又称内生骨疣（Enostosis）亦称骨斑（Bovespot）等，为骨发育异常。颌骨内骨岛一般无临床症状，只是在拍片时发现被发现。它和致密性骨炎不一样，致密性骨炎是因为慢性炎症引起的局灶性骨质致密斑块。颌骨内骨岛的发生率约3-6％，主要发生在下颌骨第一大磨牙和前磨牙区，男女发生率没有区别7。它有两种类型，一种是在颌骨的舌颊骨皮质的内生性增大，另外一种是颌骨骨髓内的致密骨质团块，CT检查可以明确诊断。备洞遇到骨岛时，会有阻力增大感。