椎体成型术后患者生活质量的随访研究

目的：观察经皮椎体成型术（percutaneous vertebroplasty,PVP）治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折患者术后生活质量。

方法：采用经皮椎体成型术治疗骨质疏松性脊柱压缩骨折病例47例。应用SF-36健康调查问卷、疼痛目测分级评分（visual analog scale,VAS）、镇痛药物评分、活动能力评分对患者术前术后生活质量进行量化评定、比较。结果：47例患者均获随访，随访时间为15个月-36个月，平均28.6个月。术后患者的SF-36评分、活动能力以及疼痛改善状况等均优于术前状态，有统计学意义（P＜0.01）。

结论：实行经皮椎体成型术治疗骨质疏松性椎体压缩骨折能够改善骨质疏松性椎体压缩性骨折患者的生活质量 （quality of life,QOL）。

自1984年法国Galibert首次应用经皮椎体成型术（PVP）治疗颈椎椎体血管瘤，1990年将其用于治疗骨质疏松性椎体压缩骨折以来，该技术得到了不断的完善和发展。由于止痛效果明显，近年来， PVP在世界范围内迅速普及。 我科自2003年至2006 年应用PVP治疗骨质疏松性椎体压缩骨折共47例取得了满意的疗效，显著提高了患者生活质量，现将随访效果报告如下。

1、资料和方法

1.1一般资料

本组病例为2003年至2006年在我院骨科诊断为老年性骨质疏松性脊柱椎体压缩性骨折病例，总共47例，其中男11例，女36例，年龄50～87岁，平均71.9岁。累及骨折椎体T4 1个，T5 2个，T63个， T7 8个，T8 4个，T9 11个，T10 14个，T11 16个，T12 28个，L1 32个，L2 20个，L3 13个，L4 12个，L5 9个，共173个椎体，平均骨水泥灌注量5.07ML。单椎体骨折12例（25.5％）。双椎体骨折12例（25.5％）。多椎体骨折（≥3个椎体）23例（48.9％）。47例患者均获随访，随访时间为15月-36月，平均28.6月。术前均行X线正侧位片和CT检查明确诊断并排除神经压迫。术前怀疑肿瘤者行骨扫描检查以排除肿瘤。术后行X线正侧位摄片检查和（或）CT检查。术前SF-36[2，3]评分[包括躯体健康状况（physical component summary,PCS）和精神健康（mental component summary,MCS）]：PCS评分38～80分，平均53.4分；MCS评分28～58分，平均42.7分。术前疼痛目测分级VAS[4]评分5.5～10分，平均7.67分。术前镇痛药物使用评分和活动能力评分[5]：镇痛药物使用评分0～4分，平均1.72分；活动能力评分1～4分，平均2.66分。

1.2手术方法

俯卧位，单椎体采用局部浸润麻醉，多椎体采用全麻。在C型臂X 线机透视下定位一侧椎弓根入点。中胸椎经椎弓根外侧入路，胸腰段以下均经椎弓根入路。以进针点为中心在皮肤上切3mm小口， 在透视下采用11-13G骨穿针穿刺，穿刺针进入椎体前1/3，注入造影剂欧米派克（Omnipaque）5Ml，C臂机确定穿刺针位置满意后即可注入合适粘度的骨水泥。聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）骨水泥的调制为粉（g）：液（ml）=3：2，骨水泥在C型臂X线机监视下用 1ml注射器推入。单侧入路弥散不过中线者，再经对侧椎弓根注入，一般一个椎体注入3-8ml骨水泥，平均5.07ml。注射过程在侧位C 型臂X线机密切监视下进行，一旦发现骨水泥渗漏则立即停止注射。注射后待骨水泥凝固， 拔出套管，缝合手术伤口。 患者苏醒后，观察呼吸、血压、心率、双下肢感觉及运动情况。生命体征平稳，无双下肢感觉运动障碍后即可结束手术。

1.3随访

在术后1～3年进行随访，随访方式为电话、信件、门诊复查相结合。随访内容包括一般状况和并发症情况。并运用健康调查问卷SF-36及VAS等评分系统进行量化评定。镇痛药使用和活动能力评分[5]具体方法如下：

镇痛药使用评分（0～不使用药物；1～使用非类固醇消炎药；2～不定时口服麻醉类镇痛药；3～定时口服麻醉类镇痛药；4～静脉或肌肉注射麻醉类镇静药物）活动能力评分（1～行动无明显困难；2～行走困难；3～需使用轮椅或只能坐立；4～被迫卧床）疼痛程度视觉模拟评分法（VAS[4]）：0分：无痛；1～3分：轻度疼痛；4～6分：中度疼痛；7～10分，重度疼痛。

1.4统计学处理

运用SPSS for windows 11.5软件包进行统计学处理。P0.01为具有统计学意义。 p=

2、结果

2.1研究对象的一般情况

PVP全部成功，35例经一侧椎弓根注射骨水泥，骨水泥弥散过椎体中线。12例骨水泥未能弥散过椎体中线，再经过对侧椎弓根穿刺注射骨水泥。有1例骨水泥漏到椎体侧方，1例骨水泥漏到椎间隙内，但均无临床症状。所有病例未出现神经损伤、脊髓压迫、肺栓塞及感染等并发症，也未出现相邻椎体骨折。术后经对症支持治疗、卧床休息后症状迅速缓解。术后5-8天康复出院。术后常规应用钙剂、二膦酸盐、活性维生素D、降钙素等抗骨质疏松治疗以防再骨折的出现。

2.2患者术前术后生活质量的比较

至出院时疼痛完全缓解32例（68.1％），显著缓解15例（31.9％）。术后15个月-36个月内对患者随访，术后SF-36（包括PCS和MCS）评分高于术前，有统计学意义（详见表1）。术后患者疼痛症状明显缓解，对镇痛药物依赖性下降，活动能力明显增强。VAS评分、镇痛药物评分、活动能力评分均低于术前，有统计学意义（详见表2）。

表1 患者术前及术后1年SF－36评分的比较患者（n=47）

总分 躯体健康（PCS） 精神健康（MCS）

术前 96.7±19.5 53.4±15.9 42.7±19.5

术后1年 126.5±27.3 66.5±12.5 60.4±17.9P

＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

躯体健康状况（physical component summary,PCS）精神健康（mental component summary,MCS）

表2 患者术前及术后1年VAS评分、镇痛药物评分、活动能力评分的比较患者（n=47）

VAS 镇痛药物评分 活动能力评分

术前 7.67±2.26 1.72±1.5 2.66±0.41

术后1年 2.67±1.81 1.47±0.82 1.30±0.93P

＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

疼痛目测分级评分（visual analog scale,VAS）

3、讨论骨质疏松性

椎体压缩性骨折（osteoporosis vertebral compression fracture,OVCF）是危害中老年人健康的常见病，好发于绝经后妇女。对于椎体压缩性骨折，传统的治疗方法以保守治疗为主，包括休息、药物止痛、支具外固定等，易导致骨量的进一步丢失，加重骨质疏松，从而形成恶性循环；开放手术往往因为病人全身状况不佳，螺钉固定强度不足，易导致内固定失败。文献报告应用PVP治疗骨质疏松性椎体压缩骨折的止痛率为90％以上，其止痛机理尚未完全阐明， 椎体成型术止痛机制， 可能与以下几个因素有关： 骨水泥的稳定及支撑作用，骨水泥注入椎体后凝固成质硬团块， 阻止了因钙缺失或溶骨性破坏造成的椎体支撑力度下降， 也使多发显微椎体骨折得到了固定和稳定， 减少了显微骨折活动时对神经末梢摩擦、刺激和挤压；在骨水泥聚合反应时产生的温度在52～93℃左右， 高温导致骨水泥周围的组织坏死， 同时破坏组织内的痛觉神经末梢， 疼痛消失或缓解；生物力学实验证实注入PMMA，能有效恢复压缩椎体的强度和刚度， 从而增加椎体内微骨折的稳定性。这可能是止痛的主要机制之一。

椎体成型术可以迅速地缓解患者的疼痛症状，允许患者术后早期进行腰背肌功能锻炼以及腰围保护下负重行走。这样就大大地减少长期卧床的并发症和病死率。运动可以刺激骨的形成，加强骨的强度，提高骨密度从而改善骨的内环境状况，同时能够有效的阻止骨量的进一步丢失，也大大提高了患者的生活质量。

躯体疼痛（bodily pain,BP）的迅速缓解，躯体活动功能（physical functioning,PF）的提高使患者能够独立的完成日常生活的各种活动，逐步解除了因躯体健康所致的社会角色限制（role limitations due to physical health,RP）。增加了患者战胜病痛的信心，总体健康感（general health perceptions,GH）逐步增强。因此患者的躯体健康状况（physical component summary,PCS）（PCS包括PF，RP，BP，GH）不断增强。PCS的增强使患者具有更强的生命活力（vitality,VT）和社交功能（social functioning,SF），因情感问题所致的角色限制（role limitations due to emotional problems,RE）逐步解除，抑郁焦虑等情绪得到缓解，促进了心里健康（mental health,MH），最终使精神健康（mental component summary,MCS）（MCS包括VT，SF，RE，MH）增强。PCS和MCS即代表了患者的生活质量状况。本组患者术后的PCS和MCS均高于术前，有统计学意义，说明患者的生活质量明显提高了。

骨质疏松性椎体压缩骨折可以分为（a）急性/亚急性单节段骨折。（b）不稳定性骨折（c）（多发）骨折，椎体进行性或者缓慢性塌陷。

（a）急性/亚急性单节段骨折。

虽然大部分单纯单节段骨质疏松性椎体压缩性骨折（VBCFs）可以通过非手术治疗（休息，止痛，支具）治愈数天到数周，疼痛缓解，仍有大约1/6的患者需要入院治疗[15]。另外，会有相当比例的病人在不确定的时期内会遭遇进行性的椎体塌陷，并最终出现脊柱畸形。对于这类病人，椎体成型术可以作为治疗的选择。不少临床研究证明了其有效性[16，17]。在新鲜的骨折中，93％的病人疼痛可以缓解[18]。在陈旧骨折中，80％有效[19，20]。在所治疗的500多病例中，87％的病人疼痛缓解[17]，VAS评分从7.8降到2.6。

（b）不稳定椎体压缩骨折。

骨折自然进展通常会导致椎体畸形愈合为一体。但有些病例中，骨折后仍遗留椎体不稳定。这是产生持续疼痛的原因。这已经在Kummell病中和体位改变中所描述。治疗选择：对于椎体不愈合的病人，骨水泥可以产生稳定性和疼痛的缓解，也可以维持体态并矫正畸形。

（c）严重骨质疏松。

伴有多发椎体骨折和进行性体位改变另外一类病人是严重骨质疏松，患者多是弥漫性的背痛，疼痛累及整个背部。病人很难长时间站立。治疗的选择：越来越多的椎体成型术经验是可以将骨质疏松的脊柱作为一个整体来考虑。在一次手术中可以用骨水泥强化6个节段椎体，如有必要可以行二次或三次手术治疗更多节段椎体。有文献报道在所治疗的500多个病例中，30％的病人有5个或者以上的节段注入了骨水泥。手术的效果是使疼痛明显缓解，并可以使病人重新站立起来。本组研究证实单发、多椎体压缩骨折术后效果与国外文献报道一致。因此，骨质疏松性脊柱椎体压缩性骨折患者接受椎体成型术后可以显著提高生活质量。