关节镜在评估骨性关节炎单髁置换中的价值

1973年Marmor首次报道采用单髁置换术（UKA），治疗膝关节单间室严重的骨性关节炎。早期报道UKA的成功率较低，随着新型单髁假体的研发和应用，手术器械的改进，临床成功率和优良率不断提高。1988年Marmor报道了60例UKA经 10～13年随访成功率为87％，1990年Heck等报道294例UKA经10年随访优良率为91％，Cartier和Sanoviller报道207例UKA随访12年优良率达93％，Goodfellow等报道160例UKA随访10年优良率96％。Berger等报道了62个单髁置换，随访6～10年优良率达到98％。Stenstrom等报道了新型单髁假体翻修率明显低于老的假体翻修率，已接近全膝关节的翻修率（7％―9％）。带有金属垫的假体系统，可以更好的防止聚乙烯衬垫的形变，对胫骨近端产生恒定的应力并且保护松质骨，避免松动和下沉，从而降低了失败率。在翻修时仅更换磨损的聚乙烯衬垫，而不干扰骨-假体界面。当然使用金属垫需要切除更多的骨质来保证胫骨聚乙烯衬垫的合适厚度。术中必须保证聚乙烯衬垫的厚度至少8mm。由于单髁置换术，仅将病变部位的组织置换，保留了对侧间室正常的关节和正常的交叉韧带及本体感觉，使患者感到单髁置换术后的膝关节，接近于“正常的关节”。由于其手术创伤小、骨量保留多、手术时间短、失血量少、住院时间短、康复快、费用低和严重的并发症较少，单髁关节置换越来越凸现出它的优越性。北京301医院骨科刘玉杰首先进行关节镜探查，发现膝关节内侧胫骨或股骨软骨IV度损伤伴软骨下骨裸露行膝关节滑膜清理，关节镜下外侧间室半月板损伤，进行关节镜下半月板修整或部分切除，等离子刀髌支持带松解和髌骨周围消融，游离体取出。单髁置换术常规采用标准的膝内侧髌旁皮肤切口，平行髌骨内侧缘纵行皮肤，切口长8～12 cm，纵向切开关节囊，术中注意避免损伤前交叉韧带和外侧半月板前脚的附着点，向外推开髌骨，屈曲膝关节。术中湿纱布覆盖关节软骨，避免软骨面长期暴露。切除内侧半月板和髌下脂肪垫，切除股骨髁和胫骨平台的骨赘，行内侧副韧带的松解，矫正内翻畸形，将膝关节完全伸直给予外翻张力，如果内侧间隙较外侧增宽2～3mm则表示松解满意。如果内侧副韧带的松解不彻底，将会对假体产生过大的压应力，从而导致聚乙烯衬垫过快的磨损。胫骨截骨采用髓外定位，首先确定胫骨内侧髁关节面的最低点，在这一点以下2 mm截骨，截骨的角度与胫骨长轴垂直90度并向后倾斜6度，在截骨时将板状拉钩插入胫骨内侧和后方软组织及后叉韧带之间，以免损伤组织。胫骨髁截骨避免损伤胫骨髁间嵴及ACL。在完成截骨后用模型测量胫骨平台型号备用。股骨端采用髓内定位，根据截骨器进行股骨远端和后髁软骨面截骨。截骨后将膝关节屈曲位和伸直位测量截骨间隙，使两个位置的间隙等宽。在安装假体试件时要注意避免过度矫正内翻畸形，因为过度矫正将会导致外侧间隙应力加大，从而加速外侧软骨的退变，因此在安装试件后，将2－3mm的间隙测量器，在伸直位和屈曲位插入假体间隙。假体使用骨水泥涂层固定，涂层过厚影响间隙的张力。术后膝关节加压包扎，术后早期进行股四头肌等长收缩练习及直腿抬高锻炼，术后拍X光片观察位置情况。术后拔出引流管后可以扶拐下地活动，1周内膝关节屈曲活动达900，3周弃拐负重活动。

早期单髁置换术后失败率较高，特别是未被置换侧发生进行性关节退变，其失败率高的主要原因除了假体设计缺陷、手术技术经验不足之外，手术适应症选择不当是其主要元因。Jonsson报道102例UKA中有 21例失败，其中6例由于适应证选择不当所致。特别是对侧间室和髌股关节间室的退变情况，与术后疗效密切相关。采用何种手段探明关节内软骨、半月板和ACL等膝关节内重要结构的情况，对于提高术后疗效关系重大。

单髁置换用于膝关节单间室严重的骨关节炎。一般而言，临床选择单髁置换术，多根据临床症状、查体表现和影像学改变，选择手术适应症。X线显示对侧间隙和髌-股关节间隙未受累及、膝内翻畸形10度、膝外翻畸形15度、交叉韧带完整、没有膝关节半脱位、体重在80公斤以下和年龄60岁以上的患者。没有关节镜对关节内软骨、半月板和交叉韧带等重要结构的总体评价，难免带有一定的局限性。特别是关节软骨2－3度损伤，关节软骨损伤没有累及到软骨下骨，X线平片和MRI等影像学检查，难以发现异常改变。我们认为术前拟行膝关节单髁置换的患者，对膝关节外侧间室髌股关节间室的软骨情况、半月板和交叉韧带的退变情况作出准确地评估，正确地选择手术适应证，对术后的远期效果具有重要意义。 随着关节镜微创技术的发展，关节镜为单髁置换正确地选择手术适应症提供了良好平台。通过关节镜可以直观膝关节内软骨、韧带和半月板等重要组织结构的情况。避免了单纯依靠临床物理检查的片面性、局限性和盲目性，弥补了临床的不足。使手术适应症的选择更加合理。我们曾对拟行单髁置换的患者，术前查体虽然没有发现明显的阳性体征和影像学改变，但是关节镜探查发现髌股关节或外侧间室有明显的软骨退变，放弃了单髁置换的手术方案。膝关节骨性关节炎除了软骨的改变之外，对侧间室半月板退变损伤，术中难以发现。术中进行关节镜检查的同时，对破损和退变的半月板组织进行部分切除或修整，刨削清理滑膜组织，有利于解除关节内绞锁症状，改善术后膝关节积液等滑膜炎症状。对髌髌股关节运动轨迹偏移的患者，在关节镜下应用等离子刀进行髌支持带松解和髌周消融，有利于改善髌股关节疼痛症状和减轻软骨磨损。总之，通过关节镜检查，准确评估关节内的情况，严格筛选病例，正确掌握手术适应症，避免盲目性，使单髁置换术更趋于合理，有助于进一步提高单髁置换的疗效。