乳腺癌根治术目前仍是乳腺肿瘤治疗的主要术式，由于其创面大、范围广，皮瓣坏死一直是该术式突出的并发症之一，国外报道坏死率为10%~60%[1]，国内报道为51%~57%[2]，一旦发生将延长患者伤口愈合时间和住院时间，加重患者的心理负担，增加经济费用，推迟术后辅助放、化疗时机，影响综合治疗的效果。我院自2000年5月至2006年11月,共施行乳腺癌根治术337例， 由于术中、术后采取了有效措施, 取得了良好临床效果，现报告如下：无锡市中医院外科张卫东
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男性3例，女性334例，年龄31～ 85 (平均48.3) 岁，病程2 d ~ 15 a，以乳房肿块为主要表现。肿块直径5 cm 91例，2~5 cm207例， 2 cm39，其中肿块侵犯皮肤或与胸壁固定者21 例，余者活动度良好。纵行梭形切口303例，横行梭形切口34例。国际TNM 分期：T1N0M0 44 例，T1N1M 0 25例，T2N0M0 17 例，T2N1M 0 136 例，T3N0M0 8例，T3N1M 0 83 例，T3N2M 0 4 例，T4N1M 0 9 例，T4N2M 0 11 例，其中导管癌257例，小叶癌66例，Paget氏病12例，炎性乳癌2例。本组取前哨淋巴结活检184例，其中阳性者162例。施行Patey式改良根治术96例，Halsted式标准根治术241例。
1.2 方法 ①合理设计好手术切口：术前根据肿块大小、位置象限，选择纵行或横行切口，估计切除皮肤范围，缝合时是否存在张力，做好植皮准备工作。②根据肿瘤分期，前哨淋巴结、腋窝淋巴结转移情况[3,4]，术前患者一般情况以及是否有条件做放、化疗等因素，决定手术方式是Patey式改良根治术或Halsted式标准根治术。③皮瓣的游离保护和合理的厚度：手术切缘距肿瘤边缘一般＞3 cm即可[5]，切开皮肤、皮下组织后，不用血管钳或组织钳钳夹皮缘作牵引，而是采用皮内多点缝线做牵引的方法，减少皮缘血管及组织的损伤；游离皮瓣时，距切缘8 cm内采用手术刀沿皮下间隙锐性切割游离，保留的皮下脂肪层为近切缘侧5 cm内稍薄，约0.3 cm，远切缘侧稍厚，约0.5~1.0 cm，保护好皮下血管网，8 cm以远侧的皮瓣可用电刀游离且逐渐增厚。④创面严密止血，常规结扎由上肢向腋窝走行的淋巴管，防止术后淋巴瘘及皮下积液的形成。⑤保证通畅引流：皮瓣缝合前，沿背阔肌外侧的手术创缘和胸骨边缘的内侧创缘各放置直径分别为0.8cm和0.5cm的多侧孔橡胶引流管，分别于肋弓下缘、切口最下端另戳洞引出皮外固定，连接中心负压吸引。⑥减少皮瓣张力，不勉强缝合皮瓣：如肿瘤较大，切除皮肤较多，皮瓣应尽可能向背阔肌后缘及对侧胸壁游离，尽可能使皮瓣在缝合时保持无张力状态。如皮瓣缝合张力稍大，可在距皮缘5cm以上的远侧皮瓣上，作平行于切缘的、长1~2 cm、四周间距4~5 cm的网型交错状减张切口，创口用凡士林纱布覆盖，防止其漏气，此方法既有较好的减张效果，同时也有利用创腔的引流；如张力较大，则行同期植皮术。⑦正确包扎伤口：胸壁手术区域伤口敷以纱布垫后适度加压包扎，主要起到使皮瓣与胸壁保持相对固定的状态。⑧术中、术后如发现皮瓣血供不佳者，应使用扩血管药物。
2 结果
一期愈合284例，发生皮瓣坏死53例（占15.7%）。其中坏死宽度＜2.0 cm 29例，2.0~5.0 cm21例，＞5.0 cm 3例。宽度在5cm以内的切口边缘坏死，通过局部伤口换药、修剪，外用湿润烧伤膏和贝复剂等促进组织修复和上皮再生的药物，创面大多在术后3~4周内痊愈。对于宽度＞5 cm的皮瓣坏死，待其肉芽组织新鲜时，予以植皮术后痊愈。
3 讨论
3.1 皮瓣坏死的原因
乳腺癌根治术后并发皮瓣坏死有多方面的原因，结合临床实践，我们认为与以下因素有关。①皮肤切除过多，皮瓣缝合张力过大：肿瘤较大或侵犯皮肤致使皮肤切除过多，两侧皮肤需借助组织钳等勉强拉拢缝合，使切口张力过大，造成皮瓣血运障碍、乃至坏死。②电刀使用不当：电刀功率太大、与组织接触时间过长，都能在局部产生高温，灼伤皮肤，导致皮下脂肪液化坏死、皮下血管内血栓形成，最终使皮瓣缺血、甚至坏死。这种情况大多与一次性电刀重复使用、机器老化、连接点接触不良等原因所导致的切割能力下降有关，有时即使加大电刀功率也不能提高电刀的切割能力，反而会加重皮瓣的灼伤。③皮下积液：引流管被血块堵塞、引流不畅，或拔管过早、引流未尽等都容易发生拔管后再积液，积液致皮瓣浮起、缺血而坏死。④皮瓣游离层次不恰当，皮瓣厚薄不均、皮瓣分离过大：皮瓣游离过厚可造成脂肪液化坏死及皮下积液形成，影响皮瓣血运。过薄容易破坏真皮层密集的血管网，同样影响皮瓣血运。按Halsted手术要求，切口应距肿块5 cm以上，分离皮下脂肪的范围为4~5cm以上，有时分离范围过大，可致皮瓣缺血坏死。⑤术后活动过早过多：早期肩关节活动过早过多，皮瓣与创面间可产生相对运动，使得皮瓣与胸壁间的血管侧枝循环不易迅速有效的形成和建立，影响皮瓣的血运以及与胸壁的愈合固定。⑥术中钳夹皮缘、牵拉皮瓣致挫伤及手术时间过长、创口暴露过久等也是皮瓣坏死的诱因。⑦胸壁包扎固定不当：为了预防术后皮下积液的形成，传统方法采用胸壁绷带加压包扎、腋窝纱布球填塞，使皮瓣紧贴在胸壁上促进愈合。然而由于患者体质不一、胖瘦不均、胸壁条件各异等因素，如术后加压包扎过紧，不但影响患者的呼吸，还将影响皮瓣血运，也可能压瘪引流管，造成皮下积液分隔、引流不畅，导致皮下积液、皮瓣坏死形成。
3.2 皮瓣坏死的预防
针对上述皮瓣坏死的的原因，我们采取下列防治措施：⑴ 设计好手术切口，减少皮瓣张力：手术时皮肤切口的选择，应在遵循治疗原则的基础上，根据肿块所在不同的象限而采用不同方向的梭形或半月形切口, 做到切缘距肿瘤边缘大于3cm，皮瓣尽可能向背阔肌后缘及对侧胸壁游离，尽可能使皮瓣在缝合时保持无张力。如皮瓣张力太大，难以缝合，需行一期植皮；如皮瓣缝合张力稍大，可在距皮缘5cm以上的远侧皮瓣上，作网型交错状切口减张，本组采用该法23例，疗效满意。⑵ 结扎处理重要淋巴管，防止皮下积液形成：皮下积液可致皮瓣浮起，皮瓣与胸壁不能紧贴，其相互间的血管侧枝循环不易迅速有效的形成和建立，进而影响皮瓣的血运，所以在腋窝清扫时，应仔细彻底地结扎处理所有通往腋窝处的淋巴管、胸骨旁的胸内侧穿支淋巴管以及肋弓、腹直肌前鞘处的乳腺深部与上腹部的交通支淋巴管等，尤其是主干淋巴管。这样可避免淋巴瘘的形成或者至少可以做到减少淋巴液的漏出量，同时，在腋窝、锁骨下区、胸骨旁、肋弓处用医用生物蛋白胶喷洒，亦有利于促进淋巴管道的闭合。⑶ 术中注意皮瓣的保护：距切缘3cm以外的皮瓣靠来自周围的血管网提供血运[6]，通常血供良好，不易坏死，而距切缘3cm以内的皮瓣，主要靠与胸壁紧贴、并建立起新的血运后而成活，这部分皮瓣血供差，极易发生坏死。故笔者在游离皮瓣时，距皮缘8cm内的皮瓣均用刀片在皮肤与浅筋膜层间游离，做到近切缘侧稍薄，远切缘侧稍厚， 8cm以外的皮瓣则用电刀分离，这样对皮下小血管网的破坏较少，对皮瓣的血供影响不大，能有效地防止皮瓣发生脂肪液化和坏死。同时，皮缘采用皮内多点缝线做牵引的方法，减少皮缘血管及组织的损伤。⑷ 正确熟练地使用电刀：术前检查电刀的性能及连接情况，功率应小于30W，切割要迅速有效，与组织接触时间要尽可能短。如使用不当，可能会灼伤皮肤，并使皮下脂肪液化坏死、皮下血管血栓形成，甚至导致皮瓣缺血乃至坏死。⑸ 胸壁伤口包扎固定要得当，主要起到使皮瓣与胸壁保持相对固定的状态，减少死腔形成。⑹ 引流管选择和放置要点[7]：选择的引流管管径要足够大，并有一定的韧性和硬度，引流管皮瓣内走行部分需交叉剪制多个侧孔，然后自腋窝、沿背阔肌外侧的手术创缘及沿胸骨边缘的内侧创缘各放置一 根，分别于肋弓下缘、切口最下端另戳洞引出皮外固定，全面兼顾对腋窝、胸骨旁、肋弓等处的引流，防止积液形成。⑺ 合理的皮瓣缝合：皮瓣缝合时，缝针间距为2 cm、距皮缘0.5 cm，做到尽可能稀疏，以不漏气为原则；松紧合适，以皮缘靠拢为度。如果缝合时皮瓣充裕，可剪除皮缘0.5 cm左右以减少其坏死机会。术中彻底排除皮瓣下的积气积液，可用纱布垫自胸骨旁按压皮瓣，务必将残留的气、液体赶至腋下，由引流管吸出，并在保证负压的前提下接负压引流器。⑻ 建立通畅有效的持续负压引流[8]：笔者采用“有回路的，主动、持续低负压、中心吸引引流”，具体方法是用Y型三通管将两根引流管与中心吸引器连接，微量开启中心吸引器的截止调节旋钮并调节其大小，这样整个引流管路，形成了一个有回路的、主动、持续、低负压吸引引流。该法既保证了引流管畅通有效，又能使创面得到持续充分的引流，皮瓣与胸壁紧贴后，也有利于其间毛细血管网的建立和创腔的闭合。唯一要求的是所有的连接导管内径要足够大，防止引流管道的塌瘪或堵塞而导致引流不畅，影响引流效果。同时，术后更换引流器时，应先用血管钳夹闭引流管，防止进气，这样使得皮瓣下的潜在腔隙始终保持负压状态，皮瓣紧贴胸壁，有利于防止皮瓣坏死。本组后期232例采用该法引流，效果满意。⑼ 患肢制动和功能锻炼：术后3~ 5 d，患肢应内收制动、上臂紧贴于胸壁，这样使得皮瓣与创面相对固定，便于皮瓣与胸壁间血运联系的建立，防止皮瓣游离，促进创腔闭合。因此，早期患侧肢体的功能锻炼，切忌作外展运动，术后第一天应仅限于握拳、伸屈手指，而且应在上臂紧贴于胸壁的状态下，才能适当地屈曲腕关节和肘关节，术后7~10 d拔除引流管、并检查无皮瓣下积液后，才能开始做肩关节的功能锻炼。⑽ 及时发现并处理皮下积液：引流管未拔除时出现的积液，可将液体推挤至引流管处排出；引流管拔除后出现的积液，如是少量局限性积液，可用粗针穿刺抽吸后加压包扎，如积液量较多、穿刺抽吸无效，则应在局部低位重新置管负压引流、加压包扎，即能痊愈。⑾ 引流管拔除时间和拆线时间：我们以24 h 引流量少于10 ml，连续2天，皮瓣下无积液征象为标准，确定为拔管时间。通常先拔除胸骨旁引流管，最后再根据标准拔除腋窝处引流管，拔管后局部仍需适当加压包扎，防止隧道内积液产生；对合并有糖尿病、肝肾功能不全所致的低蛋白血症或缝合时切口张力较大的患者，应适当延长拆线时间，以免伤口裂开。⑿ 术中或术后发现皮瓣色泽发紫，提示有血循环不良者，应静脉注射扩血管药物[9]，如丹参注射液、低分子右旋糖酐、脉络宁注射液等，扩张小血管、改善微循环，可避免部分病例的皮瓣坏死。
3.3 皮瓣坏死的治疗
对于切缘坏死宽度在5.0 cm以内的病例，经过换药治疗，待其坏死边界清晰后，即可作坏死皮瓣的修剪，要求剪至皮缘有出血时方可，创面敷以湿润烧伤膏、喷涂贝复剂等促进组织修复和上皮再生的药物，一般无需植皮，大多能在3~4 周内结痂痊愈。对于面积较大、外观已呈暗黑色且触之有移动感的皮瓣坏死病例，只要无感染征象，可予早期切痂植皮，如合并有感染，可通过对创面湿敷庆大霉素、甲硝唑等抗生素纱布、勤换药保持创面干燥及全身抗感染治疗，待感染控制、肉芽组织新鲜后行植皮术，经以上处理，所有创面均可获得痊愈。
