微创腰椎椎间固定融合术

经腰椎后路的椎间融合术（PLIF）诞生于上个时间50年代，由于椎间融合具有充分的植骨融合床、丰富的血液供应以及良好的生物力学环境，因而融合率明显提高，临床疗效也随之改善。但是PLIF手术术中需要腰椎两侧广泛的椎旁肌剥离，导致椎旁肌术后一定程度的失神经改变；需要切除两侧更多的后方结构，如椎板，椎间小关节等；技术上需要对双侧神经根进行一定的牵拉，增加了神经根损伤的几率。1982年Harms等提出经椎间孔入路腰椎椎间融合技术（TLIF），术中一般不必牵拉神经根，这些技术上的优势使得TLIF技术获得迅速推广。但是手术的肌肉入路并没有改变，开放腰椎后路TLIF手术对肌肉的损伤的缺点仍然影响着TLIF手术的远期疗效。

与腰椎融合技术同步发展的是微创脊柱外科技术MIS。1997年，Foley和Smith提出管状牵开器技术，解决了脊柱后路的微创入路问题，减少了腰椎后路常规手术对椎旁肌的牵拉和剥离。2001年，Foley提出经皮椎弓根螺钉技术，微创腰椎椎间融合技术应运而生。2002年，Koo首先报道微创经腰椎后路椎间融合技术（MIS-PLIF），2003年，Foley首先报道了微创经椎间孔入路腰椎椎间融合（MIS-TLIF）技术。经过近10年的发展，MIS-TLIF在手术技术、适用指征等方面得到不断充实和完善，并为越来越多的脊柱外科医生所接受。

手术适应征

1、腰椎滑脱症；

2、复发性椎间盘突出症；

3、腰椎管狭窄症；

4、腰椎退变性侧、后凸。

经过在国内外脊柱中心的学习和参加相关学术会议和研究了相关资料，作者 在全面掌握了微创腰椎椎间固定融合术：MIS TLIF技术的基础上，对微创腰椎椎间固定融合术的器械和技术作出改良，使得学习曲线大大降低，在保留原有技术优势的基础上，减低了手术时间和费用，一方面使得更多的医生可以掌握该项技术，另一方面能够使得更多的患者受益。

手术技术

1、减压

在C臂透视辅助下决定手术切口。标记两侧的椎间小关节，在正位相，标记出手术椎间隙上下的椎弓根位置。最后标记上下椎弓根外侧的连线。在此连线上做手术切口。切口长2-75px，一般位于正中线旁开2指处。切开深筋膜后，在椎旁肌外侧沿Wiltse入 路分离间隙。放置逐级牵开管道，完成扩张后，工作通道底部置于椎间小关节复合体，旋紧固定臂。对于单侧神经根致压者，切口选在症状侧。切除下关节突及部分 上关节突，完全显露椎间孔，解除神经压迫。如病人存在中央椎管狭窄或对侧侧方椎管狭窄，可将手术床向对侧倾斜，并将工作通道向内倾斜，可清晰显露增厚的黄 韧带及增生的骨赘，以椎板咬骨钳或带弧度高速磨钻实现充分减压。

2、椎间隙准备和椎间融合

在工作通道下，逐级放置椎间撑开器，切除软骨终板及大部纤维环和髓核，显露骨性终板在操作过程中注意保护上位神经根，避免损伤。完成椎间隙准备后， 进行椎间植骨融合操作。自体三面皮质髂骨是理想的植骨材料，但同时又带来附加的手术创伤，造成取骨区并发症。作为替代手段，目前常用的选择是应用内置自体 松质骨的椎间融合器（Cage），可获得较高的融合率和临床疗效。国外学者应用椎间融合器结合重组骨形态蛋白-2（rBMP2）等，临床随访也获得良好疗效。融合器的材料也出现一些改进和革新。从最初的钛金属，弹性模量更接近骨组织的聚醚醚酮，到可降解的多聚体材料PL-DLA等。

在椎间融合的基础上，也可结合后外侧植骨融合，实现360度融合。

3、经皮椎弓根螺钉器械固定

在C臂透视辅助下，选择椎弓根螺钉的进针点。通常进针点位于横突根部和上关节突基底的连线交点。和开放腰椎后路手术相比，椎弓根螺钉进针点可更偏外，以获得更大的向内角度，增加螺钉的抗拔出力。决定了进针点后，以Jamshidi针进行椎弓根穿刺，以正侧位透视纠正进针方向，理想的进针方向和深度是，在正位相上，Jamishdi针 的针尖接近椎弓根投影的内侧缘时，侧位相上针尖正进入椎体。确认以上方向和深度后，放入椎弓根导针，以空心丝攻进行椎弓根的攻丝，应注意导针的位置，既要 防止操作中导针退出，更要注意攻丝的过程中带入导针，如果穿透椎体前方，可能造成内脏和大血管的损伤。完成攻丝后拧入合适长度的椎弓根螺钉。重复以上步骤 放置其余椎弓根螺钉，放入固定棒，进行节段压缩，恢复腰椎前凸，最后完成固定。

术后处

一般而言，MIS-TLIF的疗效与常规TLIF手术相当，但在手术相关创伤、术中出血、住院时间以及康复时间等方面有明显的优势。

有多项研究比较MIS-TLIF和open-TLIF手术的两年随访结果，临床疗效相似，但MIS-TLIF术后早期疼痛较轻，住院时间短，早期康复，并发症较少。MIS-TLIF的临床疗效不低于开放TLIF手术；但在术中出血、住院时间、术中并发症和手术和治疗的相对费用来说，MIS-TLIF具有明显的优势。