经皮激光椎间盘减压术治疗腰椎间盘突出症

经皮激光椎间盘术减压术(Percutaneous Laser disc decompression PLDD)是1986年Ascher-choy首先用于治疗腰椎间盘突出症的一项新技术，近年来在国内外已相继开展，并取得了令人满意的疗效。我院2004年10月开始应用PLDD技术治疗腰椎间盘突出症32例，疗效满意。现总结报告如下。

1、临床资料

1.1一般资料 本组32例，男11例，女21例，年龄19~56岁，平均43岁。均通过临床症状、体重及CT、MRI检查确诊腰椎间盘突出症。单间盘突出24例，两个相邻节段突出8例。L3~4节段突出2例，L4~5节段突出16例，L5~S1节段突出6例，L4~5、L5~S1双节段8例，共40个椎间盘。病程1个月~13年，平均18个月。经非手术治疗12周效果欠佳或无效，或反复发作。临床症状表现为腰痛合并下肢放射痛。

1.2治疗方法

1.2.1器械及设备　HOP-100型ND:YAG医用激光仪[北京龙慧珩公司生产]，波长810nm，输出功率30W，发射功率15J。直径400μm光导纤维，18G穿刺导针，C型臂X线机。

1.2.2体位及穿刺　俯卧位，胸部及髋部垫枕致腹部悬空以防内脏受压。皮肤常规消毒铺巾，透视下定位，从患侧距棘突8~10cm确定穿刺点。局部麻醉，范围达关节突即可，神经根周围不麻醉，以利观察，避免损伤。X线监视下用带鞘18G穿刺针进行腰椎间盘穿刺，针与水平面成45°~60°夹角进入。

穿刺针触及间盘被膜、纤维环时患者自诉疼痛，针尖一旦进入髓核，疼痛消失。对L5~S1椎间盘，因髂骨翼阻挡，我们在局部麻醉后用直径5mm骨钻按定位穿刺方向在髂翼上打孔后再行穿刺。穿刺针尖位于椎间盘髓核中央后份约5~10mm。穿刺成功后退出针芯，用400μm内径光纤，将光纤外层剥去后，使激光照射到平面上为一完整的圆形。

将光纤放入另一枚同规格的穿刺针中调整长度，使光纤露出针尖约3mm。然后将光纤插入体内固定。

1.2.3激光照射及剂量　光纤输出功能为30W，照射时间为1S，间隔时间为2S，每次剂量为15J，照射总量为1 600~2 000J。

采用多点(髓核患侧后外部、髓核后中央部、髓核健侧后外部、髓核中央偏前部)能量照射，具体操作：透视下让让穿刺针尖先达到髓核患侧后外部，照射约600J，然后顺穿刺针弧度继续穿刺，将穿刺针尖推进致髓核后中央部，激光照射约500J，然后继续穿刺，将穿刺针尖推进至髓核健侧后外部，激光照射约400J;最后将穿刺针退回到纤维环外，再次穿刺，使针尖位于髓核中央偏前部，激光照射400J~600J。

然后停止照射，照射中严密观察病人反应，监听激光汽化声响及经针鞘排出的液、气体的性状。如有异常立即停止。在患者有明显腰部胀痛时，即拔出光纤用负压注射抽吸，每间隙抽吸3~5次。

1.2.4术后处理　照射终止后拔出光导纤维和穿刺针，针眼贴创可贴。当天卧床，次日佩带腰围活动。抗生素及地塞米松静脉点滴2~3d。术后1周可恢复工作。

2、结 果

2.1疗效评定标准

主要依据临床症状及体征缓解程度，参照Williams 疗效评定标准[1]评定。优：症状和体重完全消失，恢复正常工作和活动。良：主要症状、体征消失，能胜任原工作。可：个别症状消失，仍影响工作和生活。差：症状和体征均无改善，甚至加重，需进一步治疗。

2.2疗效评定结果

本组术后均获得定期随访，随访时间6~18月，平均10个月。均于术后6个月按照上述疗效评定标准进行疗效评估，结果优25例(80％)，良2例(6％)，可3例(9％)，差2例(6％)。有效率94％，优良率86％。

2.3术后反应和并发症

10例患者术后第2天出现腰背部胀痛，持续数天，经局部理疗后逐渐缓解、消失。本组无血管、神经根及脊髓损伤，无椎间盘感染等并发症。疗效差2例，接受开放手术治疗。

3、讨 论

3.1PLDD原理

①髓核回纳减压理论：椎间盘是由包围髓核的纤维环和软骨板构成的密闭结构。Choy]等通过动物实验研究，发现很小的椎间盘容积变化可引起椎间盘内压的显著变化，激光照射后，髓核汽化可使间盘内压大幅度下降，同时突出的髓核组织发生回缩，解除了对神经根压迫，神经症状得到缓解。

齐强等通过实验研究证明激光汽化后，椎间盘内压可降低50％以上。王执民[5]等认为激光汽化髓核过程中可以不断用空针抽吸，髓核内形成负压，使周围的髓核组织向心性收缩，从而减轻神经的压迫，达到治疗的目的。

②髓核突出方向改变的观点：杨军等[6]认为该手术术式是在腰椎间盘的侧后方开一小孔，人为地改变突出髓核的方向，减少了髓核向后方再突出的可能性。

③椎间隙狭窄假说：　David LS等[7]认为激光椎间盘减压术后存在椎间隙狭窄的可能，而椎间盘突出处的椎间隙狭窄缩短了神经根经过的通道，缓解了因椎间盘突出导致的神经根受压的张力，起到了消除神经症状的作用。

3.2手术适应症 手术适应症的正确掌握，是获得良好疗效的重要方面。PLDD手术适应症相对较局限：

①椎间盘膨出、突出压迫脊髓或马尾神经根，非手术治疗8周无明显改善。

②较年轻的患者，疼痛时间不长的椎间盘突出或膨出是最佳适应症。

③轻中度椎管狭窄，后纵韧带钙化及其他其他脊柱手术的患者，只要目前症状主要是由椎间盘突出引起的，同时症状有轻重变化的是相对适应症。

3.3激光能量大小与多点照射　按常规腰椎间盘突出症治疗，每间盘能量一般在800~1500J左右，实验研究证实激光可以汽化椎间盘，汽化腔大小与能量大小成正比，但汽化达一定程度，有“饱和趋势”，即使再增加激光能量也不能明显改变汽化腔的大小，而可能增加负反应。

我们改变传统PLDD术式单点照射为多点低能量照射，可以扩大汽化腔，也避免了热损伤可能。每次调整针尖方向、位置时，必须先拔出光纤，调整穿刺针确认满意后插入光纤，以避免折断光纤尖端。热效应是激光汽化髓核组织的热能扩散对周围组织的刺激反应，随着照射时间和剂量的递增，大多数患者有一个反应过程。

当患者主诉腰腿有发热感、酸胀和微痛时，可暂停照射，拔出光纤，使椎间盘内散热，或用注射器抽吸间盘内的液体及气体，或稍移动针尖位置再进行照射。拔出穿刺导针后，按压针眼3~5分钟，以防发生血肿。

3.4 改良L5~S1椎间隙穿刺方法　由于髂骨翼的阻挡，18G穿刺针单点穿刺都十分困难，而要多调整针的方面几乎不可能。为此我们采用局部麻醉下在髂骨翼定位点用直径5mm骨钻打孔的办法行L5/S1椎间隙穿刺，成功率100％，准确率90％以上。为减轻疼痛，增强局麻效果，打孔前5min可先肌注杜冷丁100mg。

4、疗效

常规PLDD技术治疗腰椎间盘突出症与传统的手术方法相比，具有操作简单，手术在局部麻醉下进行，耗时短、微创、患者痛苦小、住院时间短、恢复快，不经过椎管，可避开脊髓和神经根，安全性高且不影响腰椎的稳定性，并发症少，可同期进行多个病变间盘的或重复治疗，易被患者接受等优点。能避免开放手术出血、椎旁组织瘢痕形成、术后腰椎不稳、神经损伤、腹膜后组织损伤等并发症。

手术费用大小少于常规开放手术。疗效：Choy[9]等从1986~1999年进行了518例752个椎间盘的PLDD手术，成功率85％。综合国内外报道总有效率在72.8％~76.5％之间。PLDD的并发症较少见。但如果操作不当，也可导致神经、血管的损伤或感染。Choy早年报道的333例，752个节段的PLDD中只有1例并发椎间盘炎。其他并发症如术后发热，感染、输尿管损伤、腰肌血肿、椎体椎板损伤等均少见。

在实际临床工作中，椎间盘突出症的治疗方法很多，各种方法有着相对优越的治疗范围，PLDD需要严格掌握手术指征，才能最大程度地提高有效率。