距骨骨软骨损伤治疗

一、背景

骨软骨损伤可以是患者踝关节损伤后期的并发症。通常出现慢性距骨疼痛，常伴随有踝关节创伤。对于急性和早期未分离的骨软骨损伤，推荐使用一定时期的支具和非负重治疗。而不稳定缺损和保守治疗失败者需要手术治疗。距骨骨软骨损伤是踝关节慢性疼痛的主要病因之一,多见于男性,约10％为双侧受累。踝关节反复扭伤、骨折可能是其主要病因。距骨骨软骨损伤按部位可分为前外侧穹窿损伤和后内侧穹窿损伤两种类型。内侧弯窿损伤最常见,且受累程度更大更深,其次为外侧弯窿的距骨骨软骨损伤。

二、损伤机制

有两种常见的距骨骨软骨损伤类型。一种是距骨顶前外侧损伤，是由于踝关节背伸和内翻时，与腓骨挤压形成。另一种是距骨顶后内侧损伤，是由于踝关节跖屈和内翻时，与踝关节胫骨面挤压形成。创伤可以是单独的一次损伤，也可以是不断的微小创伤。

三、临床表现

典型的表现是在以前存在踝关节扭伤病史后，出现持续慢性踝关节疼痛。疼痛通常存在损伤的特殊部位。可以出现反复肿胀、无力、僵硬和弹响。经常反复出现踝关节扭伤的患者会抱怨踝关节不稳定。皮肤点触觉模煳。在踝关节跖屈时距骨顶的前外侧存在压痛，提示距骨前外侧骨软骨损伤。而在踝关节背屈时距骨顶的前内侧存在压痛，提示距骨后内侧骨软骨损伤。检测踝关节不稳定包括前抽屉试验、内外翻应力试验。测量踝关节活动度并与对侧对比。体检应除外神经与血管性疼痛。在踝关节损伤的急性期还应除外合并的韧带损伤和腓骨骨折或胫骨远端骨折。

普通 X 光片缺乏检测软骨损伤和软骨分离移位的能力。CT 也缺乏对关节软骨损伤的检测。骨扫描可以对普通 X 光片显示阴性的骨软骨损伤进行评价。其具有对骨软骨损伤 94％ 的灵敏性和96％ 的特异性。MRI可以评价关节软骨和软骨下骨损伤的能力，并且对周围软组织的损伤也可以检测。有报道称 MRI 对距骨骨软骨损伤与关节镜的术中发现很接近。

四、分型与分期

Berndt 和 Harty在 1959 年对骨软骨损伤第一次应用普通 X 光片进行了分期 ：第一期 ；软骨下骨压迫。第二期 ：骨软骨碎片的部分分离。第三期 ：骨软骨碎片的完全分离但没有移位。第四期 ：骨软骨片的完全分离与移位。后来，Loomer和 Coworkers 修改了这个分期，并包括了第五期：软骨下骨囊肿。

其他分期是由 MRI 的发现中发展而来的。Hepple 和他的同事在 1999 年以 Berndt 和Harty 的分型基础上修正了 MRI 分型。1 期 ：代表了只有关节软骨损伤 ；2A 期 ：代表了软骨下骨折的关节软骨损伤和骨髓水肿 ；2B 期 ：与 2A 期相似，只是没有骨髓水肿 ；3 期：代表了分离的骨软骨片但没有移位 ；4 期 ：骨软骨片移位 ；5 期 ：软骨下骨囊肿形成。

距骨骨软骨损伤及软骨下囊肿

Pritsch 等是第一次采用关节镜通过评价软骨质量来对骨软骨损伤进行分级。Cheng 等又进一步发展了关节镜对距骨骨软骨损伤的分期。A期：关节软骨是平滑和完整的，但比较柔软，B 期 ：关节软骨表面粗糙；C 期 ：纤维化或具有裂缝的软骨形成 ；D 期 ：出现骨软骨片层或骨质外露 ；E 期：骨软骨片分离但无移位 ；F 期 ：骨软骨层分离并移位。但这种对骨损伤的评价尚存在不足。

关节镜下距骨表面关节软骨呈瓣状翘起( D 级)

五、治疗

临床上对于距骨骨软骨损伤的治疗策略存在着极大的不同。从非手术治疗到软骨的生物修复和再生，许多人建议根据损伤的分期为基础来进行治疗。另一些人建议根据损伤的范围来决定治疗：损伤范围大于 1.5 cm 的需要手术治疗。

1、非手术治疗。对于 Berndt 和 Harty 的 1 期患者，采取保守治疗是没有分歧的。非手术治疗包括休息或避免剧烈体育活动。起初需要不负重并佩戴支具。有报道提出 Berndt 和 Harty 的 1 期和 2期患者需要保守治疗 1 年以上后再决定是否手术治疗。

2、手术治疗。保守治疗无效或 Berndt 和 Harty的 2 ～ 5期的患者可以考虑手术治疗。距骨骨软骨损伤的手术治疗包括手术切除，并进行刺激纤维软骨生长的治疗，例如微骨折、磨削或经软骨的钻孔。如果骨软骨片很大，可以进行保护距骨顶的钻孔、植骨或内固定。其他的方法有松质骨植骨或骨软骨移植，可通过自体、异体或细胞培养来进行。

3、体外冲击波疗法。体外冲击波疗法主要用来治疗运动系中的某些骨骼和软组织疾病，如骨折延迟愈合、不愈合，股骨头坏死，以及肌腱末端病如钙化性冈上肌腱炎、足底筋膜炎、跟腱炎等，具有微创、安全、有效、廉价等优点。邢更彦教授在国际上首次采用体外冲击波疗法（ESWT）结合踝关节镜治疗距骨骨软骨损伤取得非常满意的效果。目前我科已采用体外冲击波疗法治疗早期股骨头坏死、肱骨外上髁炎等运动系统疾病，并取得了满意的疗效。

六、总结

距骨骨软骨损伤早期诊断需要一些指征。慢性踝关节疼痛或功能障碍可以是距骨软骨下骨的损伤和关节表面的退化结果。距骨骨软骨损伤的发病率至今仍不是很清楚，一般与外伤有关。踝关节内翻伴背屈会损伤距骨顶的外侧，内翻伴跖屈会损伤距骨顶的内侧。早期稳定的损伤（1 或 2 期）可以保守治疗，而（3 ～ 5 期）需要手术治疗。