肺癌的外科治疗

一、前言。

外科手术治疗是肺癌治疗中最古老、最重要的手段之一，也是早期肺癌首选和最有效的治疗方法。自1933年Graham为一例中央型肺癌患者成功实施全肺切除以来，肺癌外科治疗已有近70年的历史。肺癌外科治疗已顺利度过了提高切除率、降低手术死亡率及减少术后并发症发生率的阶段。目前，肺癌的外科治疗技术已日臻完善, 其术式几经变更，目前已基本定型，即标准术式为解剖肺叶切除＋区域淋巴结系统切除；尽量避免姑息或不完全切除；对侵犯邻近器官和结构的肺癌，应在施行肺切除的同时连同受侵组织器官整块切除，甚至包括部分心脏、大血管的切除和重建。近20年以来，肺癌外科治疗进展迅速，成就卓越，其标志为人们认识到外科手术在肺癌治疗中的局限性, 单纯外科治疗已过时的观点得到了外科医生的广泛认同，开始将以外科手术为主的肺癌多学科综合治疗手段有机地结合在一起，取得了良好的效果。

肺癌的外科治疗决定于肺癌的临床分期和组织学检查。作为一种局部治疗的手段，只有肺癌仍处在局部没有发生扩散时，外科手术才能发挥最有效的作用。最适宜手术的肺癌是Ⅰ、Ⅱ期的NSCLC。部分ⅢA期的肺癌，如侵犯的局部可完全切除，也能取得很好的治疗效果。因此，一旦得了肺癌，不要急于盲目手术治疗，应通过肺癌联合诊治中心专家的会诊，进行正确的临床分期，以此制定科学合理的规范化治疗方案，使那些已有远处转移、不应该做手术的肺癌病人避免承受开胸手术之苦，使那些原本并没有转移的肺癌病人得到及时科学的外科手术治疗。

二、适应证和禁忌证。

遵循新的AJCC 2007临床分期以及《2007中国癌临床指南》制定的新的手术思路，目前公认Ⅰ,Ⅱ及Ⅲa期低容量肿瘤适合手术治疗，Ⅲa肿瘤高容量，Ⅲb期肿瘤需要经辅助治疗降期后才可以手术治疗。

具体归纳如下：

1、Ⅰ、Ⅱ期的非小细胞肺癌。

2、部分经过选择Ⅲ期非小细胞肺癌，病变局限于同侧胸腔且能行根治性切除，或病灶虽侵犯胸壁、心包、大血管，但范围局限且技术上能行切除者。

3、临床高度怀疑肺癌或不能排除肺癌的可能性，经各种检查不能确诊，估计病灶能切除者。

4、无手术指征的Ⅲ期肺癌，经化、放疗后，病灶明显缩小，全身情况允许，可考虑手术治疗。

5、Ⅰ、Ⅱ期小细胞肺癌，全身化疗1～2个周期后，可以手术治疗。

6、晚期肺癌患者出现难以控制的肺内感染或肺不张，影响到肺的气体交换功能，为减轻症状，可以施行姑息性手术。

相反，肺癌确诊后，有如下情况应视为手术禁忌：

1、肿瘤侵犯周围器官、组织，如心脏、大血管，无法根治性切除，或出现恶性胸液。

2、对侧肺门、纵隔及锁骨上淋巴结转移。

3、出现肝、脑、骨、肾上腺、对侧肺等远处转移。

4、全身情况难以耐受手术，包括：严重的心、肺功能障碍，近期有过脑血管意外，极度衰弱恶液质等。

三、肺癌外科手术前的准备。

一旦经过肺癌诊断及分期检查确认为符合外科手术适应症的肺癌患者 , 主治医生会制定一系列与肺切除术相关的术前临床检查。

首先医护人员会详细询问病史并了解全身健康状况, 了解是否有药物过敏史和既往手术史。入院后即开始重要器官功能的检查，包括：血、尿、粪常规，电解质，肝肾功能，心电图，肺功能，胸部及上腹部CT，头颅MRI，纤维支气管镜检查，必要的病理检查（痰涂片、组织活检），同位素骨扫描，必要时行纵隔镜检查和PET－CT检查。

外科重点是肺功能和心脏功能检查。肺功能检查用以确认余肺是否能够代偿。肺功能测定临床常用的有肺活量（VC），最大通气量（MVV），第一秒用力呼气量（FEV1）。第一秒用力呼气量占用力肺活量的百分率（FEV1％）。一般认为当VC占预计值百分率（VC％）≤50％，MVV占预计值百分率（MVV％）≤50％，FEV1 或FEV1％