慢性肾脏疾病的社区和家庭防治

过去肾脏病似乎离我们很遥远，现在感觉就在我们身边，因为它的发病率很高。现在我先给大家一讲一讲肾脏病的现状，然后怎么预防，肾脏病到底怎么管理。

肾脏病其实一点不可怕，如果管理好了，这种病是可以治疗的。

什么是慢性肾脏病？以前我们很疑惑，以前有很多观念，如慢性肾功能不全、尿毒症等很多的概念，造成医务界和病人之间的沟通有很大的困难。最近这几年，国际上把慢性肾脏病（CKD）的概念统一起来，大家的交流比较容易了。慢性肾脏病是指：不管是什么原因引起的肾脏的损害或者肾功能的下降，如果持续时间超过三个月，就可以定义为肾脏病。CKD主要是肾脏结构的异常，或者小便里有血尿，即使肾功能没有下降。还有，即使没有这些异常，肾功能已经下降，这两种只要超过3个月，就可以诊断为慢性肾脏病。对老百姓来说，大多数的肾脏病都是慢性肾脏病。医学界把慢性肾脏病分成不同的期，因为不同的期，管理的方法不大一样，分期也有利于学术界的交流。

第一，如果肾脏功能是正常的，但是小便里面检测有血尿、蛋白尿，即使肾功能正常，这也是肾脏病的一期。如果肾脏功能下降，就是二期。如果CKD到了30以上，就是3期。以上就是4期，需要透析。

有的人问我的肾脏病到底是几期？有一个公式，如果到医院检测血肌酐浓度。分期有利于医患的交流和疾病的管理。如果算出来，我的CKD是四期了，是不是需要透析了？不是这样，只要我们管理好了，它就不会继续发展恶化。即使是CKD5期也不见得马上达到透析的地步。

大家说，慢性肾脏病的些病人，好象离我们很遥远。不是这样，第一个数据是在石景山区做了一个调查，发现在40岁以上正常的健康的成年人当中，慢性肾脏病的患病率是11.3％，也就是说，40岁以上的人，10个人中有一个是肾脏病的患者。同时在广州做的调查和天津做的调查也发现，成年人里面10个人中就有一个肾脏病患者。

前几天，在北京市又做了一个调查，在18岁以上的人群中，也是10正常人里面有一个是慢性肾脏病的病人，可见发病率非常高。但是，很遗憾的，大多数的慢性肾脏病的病人并不知道自己得了慢性肾脏病，患病知晓率只有十分之一，即10个病人里面只有一个知道自己得了慢性肾脏病。不知道，这个疾病不断进展，我们知道了，如果我们去防治它，预防它，它就不进展，不预防就无形当中进展，它就是一个无形的杀手。随着年纪的增高，年纪最大，肾脏病的患病率越高。在60岁-70岁人群里面，肾脏病的患病率将近20％，70岁以上更高，平时看起来很健康的人里面，1/4的人是有慢性肾脏病的。我国台湾地区的情况更可怕。香港地区曾经做个一个调查，大概20％的人尿液检查是有异常的，但这些人外表看起来是健康的。台湾地区的医生也做了一个调查，在CKD3期以上，就是肾功能已经不全了，在一个人群里面，6％的人肾功能已经下降了。肾脏病是一个非常常见的疾病。但早期的慢性肾脏病的病人患病知晓率非常低，全世界都是一样，很多人并不知道自己得了慢性肾脏病，这才是真正可怕之处。

为什么慢性肾脏病越来越多？

其中一个很重要的原因是人口的老龄化。人活的年纪越大，脏器功能就越来越低，肾脏是一个很重要的脏器，不难理解，随着人口的老龄化，慢性肾脏病会越来越常见。还有，慢性肾脏病的发病率越来越高，与现在糖尿病的病人越来越多、高血压的病人越来越多有关，这些病经过一些时间，会导致肾功能的下降，肾功能会越来越不好。还有一个就是药物的滥用，现在的药店到处都是，不舒服就自己去买药，这也导致了肾功能损害的人越来越多。在过去看到肾功能下降的病人里面，1/4是因为药物引起的。

还有，感染引起的肾小球疾病，也是一个很大的问题。另外，知晓率和检测率比以前还是提高了，现在体检逐渐普及了，我们发现肾脏病的机会越来越高。上面谈了肾脏病发病人数很多。但感冒也多啊，肾脏病跟感冒并完全不一样，因为肾脏病的治疗费用非常高，如果肾脏病不治好，发展到透析，一个普通的病人一年要花6万到10万元钱，所以透析在医疗保险里面是属于大病，这部分是属于特殊的报销，国家用了很多钱在这部分治疗。如果我们不去预防，不去做好它的防治，我们国家的负担会越来越沉重。

肾脏病怎么预防？

上医医未病之病，中医医将病之病，下医医已病之病。第一级预防，是让那些没有得肾脏病的病人不要得肾脏病，对肾损害的高危人群，甚至是普通人群进行筛查或者健康知识的普及教育，早期发现慢性肾脏病或预防慢性肾脏病的发生。一级预防的重点是在社区，在病人的家庭。

我们需要知道，肾脏是怎样工作的？肾脏是一个很重要的器官，在人体脊柱的两旁。肾脏有肾小球、肾管。肾脏的主要功能很简单，我们把肾脏比喻成一下水道，清除多余的水分和毒素。肾脏的功能一个是清除血液中的代谢废物、控制体液，维持体内水和电解质的平衡，控制血压，促进红细胞生成，维持健康的骨骼。

做好肾脏病的一级预防，我们首先要知道哪些人容易得肾脏病。糖尿病病人，他们是非常容易发展到肾脏损害的。高血压、动脉硬化病人，这是社区非常常见的。老年人、肥胖的人，肥胖人是肾脏病的高危人群。我国或者西方国家都发现，对透析的人的家属得肾脏病的几率远远高于其他病人；长期服用各种各样的药物，比如关节炎，长期服用止痛的药，也容易造成肾脏损害。所以我们社区的工作人员要做一些常规的筛查，及早发现这些人有没有慢性肾脏病。

慢性肾脏病怎么发现？

一个是对高危人群进行检测、筛查。另外，要注意这些病人有可能出现的一些症状，但是很遗憾，慢性肾脏病的病人往往没有肾脏病特有的症状，这些症状往往其他疾病也可以出现。慢性肾脏病的症状有哪些呢？疲乏，工作之后感觉到累，精力不充沛，注意力不特别集中，食欲不好，睡眠不好，抽筋，相对特殊的表现就是病人可能会双下肢的水肿，眼睑水肿，皮肤干，病人原来晚上不起来小便，现在晚上要起来小便，这个时候很可以提示你的肾脏有问题。小便的时候经常有泡沫，这并不代表肾脏有问题，蛋白尿的泡沫往往是很细的泡末。小便后尿液形成的泡沫长时间不破灭，往往提示小便里面有一些蛋白，肾脏可能有损害。所以，社区的医护人员或者病人发现这样一些症状，或者是肾脏病的高危人群，希望能够注意自己有没有肾脏的损害。

大家说怎么知道自己的肾脏有没有损害？

一个是前面有一些临床的症状，另外就是做一个尿常规的检查，可能会发现血尿、蛋白尿，或者什么都没有，或者做一个血常规和肾功能的检查。小便里面可能没有任何的变化，但是血肌酐可能增高，也代表肾脏功能损害。还有就是做肾脏超声波的检查。所以，发现肾脏病非常简单，尿常规，血常规和肾脏功能的检查，以及肾脏超声波的检查都是检测出肾脏病的有效方法。

如果我们发现了自己肾脏确实有损害了，小便里面有血尿、蛋白尿或者肾功能下降，怎么办？作为在社区工作的医护人员以及病人，要考虑到我们需要有一个正确的诊断思路。肾脏病是由很多种组成的，慢性肾脏病不是一种疾病，有很多种，其中有些是很容易治疗的，有些治疗起来相对比较困难。所以，一旦我们发现小便有异常或者肾功能有异常的时候，首先要看诊断是不是准确，是不是有误差，确定自己真的是不是得了肾脏病。如果复查发现真的得了肾脏病的人，需要考虑，我们的肾脏病到底是什么疾病引起的。肾脏病比其他疾病更容易诊断。在肾脏病的表现里面，可以分成不同的综合征：如急性肾小球肾炎综合征，无症状蛋白尿和（或）血尿，肾病综合征，慢性肾小球肾病综合征等。

任何一个慢性肾脏病的病人，首先要考虑到是不是全身其他疾病引起的，如果排除了继发性肾脏病的时候，才能够诊断这个病是原发于肾脏的疾病。因为继发性的是完全可以治愈。所以，常见的糖尿病、肾病、类淀粉样变等都可以引起肾脏病。

除了肾小球之外，还有一个就是肾小管、肾间质疾病，这些是可以治疗的。包括，慢性肾盂肾炎、肾乳头坏死，止痛药肾病、重金属中毒等等，这些都是可以治愈的。

我们要知道慢性肾脏病的特点，肾脏病往往是跟随患者一辈子的疾病，而且往往伴随其他疾病。特别是随着患慢性肾脏病日期的逐渐延长，我们的全身系统，包括心血管、脑血管的疾病，都可能会出现，这些疾病很多不能治愈，但是我们完全可以控制它们不进展。关键的是，慢性肾脏病的防治不是仅靠医务人员，而是靠病人的自我治疗。所以慢性肾脏病要想控制得好、预防得好，很重要的是病人要主动参与治疗安排，而不是一切听从医护人员的。在慢性肾脏病的治疗里面，很重要的特点，是药物只起到辅助的作用，更重要的是我们的饮食、生活方式的调整，这是至关重要的。还有一个很重要的，慢性肾脏病因为是终生伴随患者，所以治愈不是我们的目标，恢复正常的生活才是我们主要的目标。现在我们发现很多人体检后发现自己有肾脏病，马上就病退，马上就不工作了，这是非常不利的，他们应该恢复力所能及的正常的工作。

慢性肾脏病与急性疾病是有很大的差别的，急性疾病是说我得了这个病，要养病，在家里休息，疾病好了之后再工作。慢性病不是这样，养病永远养不好，可能越养越不好。CKD治疗的目标是康复而不是治愈。病人生活方式的调整是CKD防治的关键而不是药物。医护人员是专业上的导师，而不再是单纯开药，要教给病人恰当的知识，指导他们掌握相应的技巧来改变生活方式。病人要主动地参与到治疗的各项决策中来，病人的自我管理是疾病防治成败的关键。

为什么这么说？我们社区的医护工作者一定要意识到，所有的慢性疾病和慢性肾脏病是一样的，我们的整个工作理念要发生变化。一位慢性肾脏病病人一年中跟我们医护人员接触的时间是很短的，一个月可能就10分钟、15分钟跟医生在一起，大部分时间是在家里自我治疗，我们的社区工作者应该意识到，病人是在家里自我进行治疗，这与我们治疗急性阑尾炎等外科治疗是不一样，惟一是必须让病人掌握防治技巧、掌握防治知识，让病人自我管理，这个疾病才能得到控制。为什么我们国家包括西方国家，高血压、糖尿病的控制率非常低？这与我们的医疗模式有关，医生只知道给病人开药，病人只知道吃药，病人不知道在家里自我防治。所以，我们的一个思路是，想办法把病人和家属培养成自我照顾的医生，在这个小范围里掌握的知识不需要很多，在这方面患者及其家属应该成为这个疾病治疗的专家，而不是单纯依靠医护人员，因为这个疾病的特点决定了，如果你自己要依靠医护人员，这个病是控制不了的。