再谈痛风的规范化治疗

痛风治疗新观点，痛风是一种可以治愈的难治性疾病(2013年欧洲年会共识)。既然痛风可以治愈，为什么还那么多人反复发作，久治不愈呢?

一、避免应用使血尿酸升高的药物

1、有些药物会导致血尿酸升高，应避免使用。常见会导致血尿酸升高的药物有：阿司匹林(大于2g/d)、利尿剂、环孢素、他克莫司、尼古丁、酒精、左旋多巴、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等。

2、对于需服用利尿剂且合并高血尿酸症的患者，避免应用噻嗪类利尿剂，同时碱化尿液、多饮水，保持每日尿量在2000ml以上。

3、对于高血压合并高尿酸血症患者，选噻嗪类利尿剂以外的降压药物。科素亚(氯沙坦钾片)是目前经过验证的既能降压又能降低血尿酸的降压药，可作为优先考虑的降压药物。

二、使用合适的药物把血尿酸控制到目标值

(一)用药治疗原则

应满足以下其中1个条件：

高尿酸血症(血尿酸超过530μmol/L)

痛风急性发作1次以上

痛风石形成

慢性持续性痛风关节炎

尿酸性肾石病，肾功能受损

发作时关节液中MSUM微结晶

(二)用药注意事项

1、用药应当谨慎，用药后要注意观察，发现异常及时停药，积极治疗，避免发生药物不良反应。

2、痛风发作期不能开始降尿酸治疗,应先给予消炎镇痛治疗直到缓解1-2周后再进行降尿酸治疗。

3、降尿酸治疗初期，可能因为血尿酸浓度迅速下降诱发痛风急性发作，此时无需停药，可加用非甾体抗炎药或秋水仙碱。一旦接受降尿酸治疗，建议不要停止。大部分患者达标治疗就可获益，难治性痛风患者在能耐受的前提下，尽可能降低血尿酸。

(三)血尿酸控制目标

血尿酸控制在血清饱和浓度之下，而不是达到正常值即可，血尿酸 400μmol/L仅仅减慢了进展而不能逆转病情。

国外的资料，有效的降尿酸治疗可以缩小痛风石。痛风石下降速率与血尿酸水平密切相关，血尿酸越低，痛风石缩小速度越快。

尿酸理想目标值1：血尿酸 360μmol/L能有效防止痛风的发生及复发;

尿酸理想目标值2：血尿酸 300μmol/L可以减少和消失痛风石，可预防关节破坏及肾损害。

(四)降低血尿酸的常用药物

1、抑制尿酸生成药(推荐别嘌醇或非布索坦单药治疗)

抑制黄嘌呤氧化酶(XO)，阻止次黄嘌呤和黄嘌呤代谢为尿酸，从而减少了尿酸的生成。

适用于尿酸生成过多(尿尿酸≥1000mg/24h)，肾功能受损、泌尿系结石史、排尿酸药无效患者。

用法用量：

别嘌醇：口服，成人用量：初始剂量一次50mg，一日1～2次，每周可递增50～100mg，至一日200～300mg，分2～3次服，每2周检测血和尿尿酸水平，如已达控制目标，则不再增量，如仍高可再递增。但一日最大量不得大于600mg。

非布索坦：口服，起始剂量为40 mg，每日一次。如果2周后，血尿酸水平仍不低于360μmol/L，建议剂量增至80mg，每日一次。

2、促尿酸排泄药(推荐苯溴马隆)

抑制近端肾小管对尿酸盐的重吸收，适合肾功能良好者，内生肌酐清除率小于30ml/min时无效，尿尿酸大于600mmol/d时不宜使用。

用药期间多饮水，尿量保持2000ml/d,并服用碳酸氢钠3～6g/d。

用法用量：

苯溴马隆：成人起始剂量50mg，每日一次，早餐后服用。1-3周后据血尿酸水平调整剂量为每天50-100mg。肾功能不全时(Ccr60ml/min)推荐剂量为50mg，每日一次。

(五)血尿酸达标后的长期维持治疗

1、在血尿酸达标、痛风症状(体征)消失后，应继续坚持所有的治疗手段，以保证血尿酸长期维持在目标值范围。

2、在血尿酸达标后，可尝试减少药量，如血尿酸还在目标值范围内，可再次尝试减少药量，直到找到适合自己的最小维持剂量。

(六)新药资讯(非布索坦、尿酸酶、奥昔嘌醇)

1、非布索坦：新型黄嘌呤氧化酶抑制剂，疗效优于别嘌呤醇，副作用小。

2、尿酸酶：能使尿酸迅速氧化变成尿囊酸，不再被肾小管吸收而排泄。对结节性痛风、尿结石及肾病功能衰竭所致高尿酸血症有良效。

3、奥昔嘌醇：别嘌醇的活性代谢物,适用于别嘌醇不耐受的患者，药物可经血液透析清除。

4、爱西特：新型广谱高分子吸附剂,能吸附肠道内肌酐、非蛋白氮及尿酸。

三、自我管理和定期复查

自我管理和定期复查是痛风规范治疗很重要的一个环节，是提高治疗效果，改善生活质量的重要手段。

(一)自我管理

1、了解痛风的发病机理、过程和治疗方面的知识。

2、了解自己的综合治疗方案、措施、目标和预后。

3、预防、监测可能发生的药物不良反应和各种急慢性并发症。

4、放松心情，将心理调节纳入日常生活。

很多人得了痛风，就怨天尤人，消极悲观，认为一旦患病，就会终身痛苦。其实不然，早了解规范化治疗方案，坚持规范化治疗，就能避免高血尿酸带来的危害和并发症。

5、合理调整饮食结构。

吃什么?吃多少?是病友们都面临的一个大难题。

食物的品质、产地、成熟程度、水分含量等因素都会影响食物的嘌呤含量，有些食物还没有嘌呤含量测定的数据。病友的年龄、工作强度、身高、体重等各种不同因素决定了病友们的饮食结构不可能千篇一律。

低嘌呤饮食控制必须兼顾到优质蛋白质、碳水化合物、热量的合理均衡。怎么合理调整饮食结构，既能满足到身体的营养需要，又能控制血尿酸达标，还能尽量减少维持药量呢?下面跟大家分享：

①优先选择低嘌呤含量的食物。

②不吃动物内脏、啤酒、肉汁、浓汤等高嘌呤含量的食物。

③尽量少吃或不吃菌类、豆类、豆制品。

④嘌呤易溶于水，肉类先煮一下再食用。

⑤根据自己的需要调节食物数量，保证充足的营养。

⑥使用最小剂量药物控制使血尿酸达标。

⑦勤查血尿酸，通过检查结果反推饮食结构和用药是否合理，控制稳定后就有了适合自己的食谱。

6、疾病档案留存与管理。

保留好每一次的各种检查报告和记录，给以后的诊断作参考。

(二)定期复查

1、在调整降尿酸药物过程中，每2-5周测定一次尿酸，尿酸测定是调整药物剂量的依据，也有利于判断患者对治疗药物的依从性。

2、定期复查规定项目，密切关注各项指标，可以减少药物使用，减小药物副作用的伤害，提高治疗效果。

3、3- 6月复查一次的项目：血常规、尿常规、肾功能。

4、6-12月复查一次的项目：肝功能、血糖、血压、消化系统B超、泌尿系统B超。

5、血压、血糖如果异常就需要每天监测。