正确掌握肾脏肿瘤穿刺活检的指征

肾癌是男性泌尿生殖系统常见的恶性肿瘤，其发病率有逐年增高的趋势，因此准确诊断、早期治疗在其防治工作中尤为重要。肾癌的诊断主要依靠影像学，包括B超、CT和MRI等，肾肿物穿刺活检为有创性检查，不是常规检查项目。正确掌握肾肿物穿刺活检的指征，能为临床治疗提供有价值的组织学参考结果，而不恰当的穿刺活检对诊断并无裨益，却会给患者造成不必要的创伤。本文将讨论肾肿物穿刺活检的临床价值、适应证及新进展。

肾肿物穿刺活检的临床应用价值

2008年，美国俄亥俄州克利夫兰医疗中心的莱恩(Lane)等报告了2001年之前发表的关于肾肿物穿刺活检的英文文献系统评价结果。

在该系统评价中，穿刺所获组织量不足以进行病理诊断定义为穿刺失败，穿刺所获组织与手术切除标本的病理诊断不相符定义为穿刺不准确。研究者共收集到相关文献27篇，包括2474例病例。结果显示，穿刺活检假阴性率平均为4.4％(0~25％)，假阳性率平均为1.2％(0~8.2％)，穿刺失败率平均为8.9％(0~22％)，病理无法确诊率平均为5.5％(0~36％)，肾癌诊断的准确率平均为88.9％(40％~100％)。肾肿物穿刺活检并发症发生率5％，包括出血、感染、动静脉瘘、气胸等。肾穿刺后行CT发现，85％~90％的患者均有肾周出血，但只有1％~2％的患者需要输血。对于肾上极肿瘤，穿刺针经第11或12肋间隙进入，有可能损伤胸膜或肺而造成气胸，其发生率0.1％。肿瘤穿刺道种植较为罕见，发生率0.01％。肾穿刺活检的死亡率约为0.031％。

在比较影像学检查和肾肿物穿刺活检的临床诊断价值方面，有两项研究具有一定的代表性。

2008年，美国梅奥医学中心的德谢(Dechet)等发表的一项前瞻性研究，主要分析了CT及肾穿刺活检对原发性肾癌的诊断符合率。该研究纳入了100例肾占位患者，在手术前进行CT检查，术后对手术标本在体外进行2针穿刺活检，分别由2名放射科医师和2名病理科医师对CT片及穿刺活检标本石蜡切片进行独立盲法诊断。术后病理结果显示85例为恶性。4名医师的CT读片或穿刺活检评价结果诊断肾肿瘤的敏感性分别为70％、77％及81％、83％，特异性分别为20％、20％及60％、33％，CT检查或穿刺活检的误诊率分别为20％及31％。

2004年，美国M. D. 安德森(Anderson)癌症中心的桑切斯-奥蒂斯(Sanchez-Ortiz)等探讨了影像学检查和肾穿刺活检诊断转移性肾癌的价值。他们回顾了100例肾占位患者的临床资料，患者既往均有其他恶性肿瘤病史。研究者比较肾穿刺病理或肿瘤切除病理和影像学诊断结果后发现，有诊断意义的因素主要是CT和MRI无显著强化，具有该因素者转移性肾癌的检出几率为86％，常规肾穿刺并无显著诊断价值。如果患者原发肿瘤的预后较差，肾脏占位较小，应当选择随诊观察。若原发肿瘤的预后较好，应当选择外科手术。

由于影像学诊断肾脏肿瘤的准确率较高，而肾穿刺活检的误诊率较高，因此国内外多家学术团体包括中华医学会泌尿外科学分会、美国国立综合癌症网络(NCCN)等制定的肾癌诊治指南，均不推荐将肾肿物穿刺活检作为常规检查项目。对影像学诊断难以判定性质的较小的肾占位性病变，这些指南多建议行保留肾单位手术以明确其病理，同时达到治疗目的，或进行定期(1~3个月)随诊检查，观察占位变化以决定治疗方案。

肾肿物穿刺活检的适应证及禁忌证

肾肿物穿刺活检的适应证主要包括以下几类。

1、伴有严重合并症、外科手术风险较大，需要决定是进行手术还是随诊观察时，可以行肾穿刺活检，如果穿刺活检未见恶性证据，应继续观察随访。

2、拟行肾癌物理消融(如冷冻或射频消融)的患者治疗前应当行穿刺活检以明确病理情况。近年来临床试验性治疗研究显示，接受物理消融治疗的肾癌患者短期生存率尚满意，但存在一定复发率，远期疗效需要进一步研究。对某些肾肿瘤较小、老年或体弱的患者，可以选择射频消融或冷冻治疗。

3、对不能手术的晚期肾肿瘤患者，如果须要给予化疗、靶向治疗或其他治疗，在治疗前为明确诊断，可选择穿刺活检以获取病理结果。

4、怀疑为淋巴瘤或白血病侵犯肾脏的患者，由于淋巴瘤或白血病的主要治疗为全身化疗，可以行活检为进一步化疗提供依据。

下列情况不适合肾穿刺活检：孤立肾、肾功能不全和有解剖异常的患者;影像学示肾脏肿瘤呈浸润性生长、怀疑为癌肉瘤或尿路上皮癌的患者，因癌肉瘤或尿路上皮癌发生穿刺道种植可能性较大。

肾肿物穿刺活检的新进展

随着肾穿刺技术的提高和病理诊断的进展，肾肿物穿刺的诊断符合率也得到了不断的提高。

2008年Lane等总结了7篇2001年之后发表的肾占位穿刺文献(包括362例病例)，发现假阴性率平均为0.6％，假阳性率为0，穿刺失败率平均为5.2％，病理无法确诊率平均为3.8％，肾癌诊断准确率平均为96.0％，诊断符合率较2001年之前的文献报告有所提高。

近年来分子病理学研究新进展已应用于肾肿物穿刺的病理诊断。美国康奈尔大学的研究人员报告，采用免疫荧光原位杂交检测第3、7、10、13、21号染色体异常，能将诊断准确性从87％提高到94％。文献报告，碳酸酐酶Ⅸ可作为肾透明细胞癌的特异性标志物，HMB 45可用于诊断乏脂肪肾错构瘤，角蛋白可区别嫌色细胞癌和嗜酸细胞腺瘤。相信随着肾肿物穿刺活检相关研究的深入和病理诊断水平的提高，未来肾肿物活检结果将为肾占位的诊断和治疗决策提供更多的有益信息。

前列腺与肾肿物穿刺活检的比较

作为另一种男性泌尿生殖系统恶性肿瘤，前列腺癌的主要诊断方法与肾癌有明显不同，前列腺穿刺活检已经成为诊断前列腺癌的常规检查项目，其主要原因是：

①经影像学检查诊断前列腺癌的符合率远低于肾癌;

②前列腺恶性肿瘤中超过90％为腺癌，组织学类型单一，且前列腺的良、恶性组织在显微镜下的差别较显著;

③可对前列腺进行多针穿刺，由于取材多，有利于病理诊断，其诊断符合率可达到90％，而穿刺造成大出血的几率很低，风险小。相比较而言，肾肿瘤包含了透明细胞癌、嫌色细胞癌、乳头状癌和嗜酸细胞腺瘤等亚型，上述各型细胞的胞浆内均可见嗜酸性颗粒，而且穿刺获得的组织数量较少，将各种亚型肾癌与嗜酸细胞腺瘤区别有困难。肾癌瘤体发生坏死的比例也较高，容易因取材位置不合适导致无法进行病理诊断。此外，肾脏血流丰富，肾周组织疏松且有潜在的巨大组织间隙，使用粗针或多点穿刺的出血风险较高。

由于前列腺活检的准确性较高，原则上临床对拟诊前列腺癌的患者在治疗前均应行前列腺穿刺，临床医师主要根据穿刺结果选择进一步治疗，如激素治疗、根治性前列腺切除术或根治性放疗。但是对肾占位患者在治疗前主要依据影像学检查诊断，只对少部分患者在某些情况下行穿刺，为临床治疗选择提供帮助。