现代髋关节表面置换术

许多人已经知道，髋关节的骨关节炎、类风湿性关节炎以及股骨头无菌性坏死等等会造成关节功能的严重毁损，全髋关节置换术对于中老年患者的此类疾病是一种非常有效的治疗措施，能够很好地恢复关节的功能，使患者仍然保持良好的生活质量，人工关节假体的10年生存率通常在95％以上，15-20年的生存率一般也都在80％甚至85％以上，全髋关节置换术已经是骨科领域最成功的手术之一。

但是，对于年轻病人而言，全髋关节置换术就有很大的问题，年轻病人由于生活与工作的需要，不仅活动的总量和强度要远远大于老年病人，而且即使在相同活动量下，其强壮的周围肌肉带给假体的应力负荷也与老年人有非常大的不同。55岁以下的男性患者，其假体的10年生存率不足80％，15-20年随访时更是低到只有30-50％，而且，越是年轻，假体的使用寿命就越是短，患者一生中不得不面临多次翻修手术的痛苦命运。因此，对于年轻患者而言，传统的全髋关节置换术显然并不是一个很好的选择，只是不得已而为之的无奈之举，因此很多医生常常会要求患者“再忍几年”，尽可能等年龄再大一点才做全髋手术，但是，“忍痛”的后果就是生活质量的巨大牺牲。

髋关节表面置换术是应对此类困境的一种非常好的替代选择。

与全髋关节置换术不同的是，髋关节表面置换术并不完全切除股骨近端骨质，而仅仅对有病损的股骨头进行塑形，再套上一层半球形的人工金属关节面，

以替代原有的股骨头关节面，这一层金属的厚度一般在3毫米左右，换言之，这种手术仅仅置换了股骨头表面的关节面，因此称之为表面置换术。对于髋臼侧来说，年轻患者非骨水泥固定髋臼的长期生存率令人满意，因此通常也进行髋臼的置换。但是，与传统全髋关节置换术不同的是，为了尽可能多地保留髋臼自身的骨量，同时又要容纳与原来一样大小的股骨头，因此必须要把人工臼杯做得很薄，大约3-5毫米厚，也是只置换“表面”。而且，为了和股骨头之间有良好的摩擦性能，表面置换臼杯的内壁必须光整连续，不能在上面打孔，因此不能用螺丝钉从内部把这样一个臼杯固定到骨盆上去，这是与全髋关节置换术的另一个不同之处。对于非常年轻的病人，如果髋臼本身的质量非常好，还可以不做髋臼置换，而仅行股骨头的表面置换，也就是“半髋表面置换”。

上面所讲的这些有关髋关节表面置换的概念是在很多年的发展中逐渐形成的，目前所谓的现代表髋假体实际上已经是第三代假体。由于上述的这些特点，髋关节表面置换手术操作技术上难度很高，要求严格，具体体现在两个方面。一方面股骨头颈部不象全髋置换术那样被切除，因此手术时空间逼仄，手术显露要求高，操作余地小；另一方面，股骨头与髋臼被切除置换的区域很小，因此人工的头和杯都只能有3-5毫米厚度，调整空间不大，假体头与杯只能是一对一的尺寸匹配。比方说，股骨头原来的测量大小为40mm外径，那么就只能把股骨头塑形到34mm，这样两边各加3mm，正好是股骨头假体的厚度，而髋臼最大只能磨到45mm内径，然后安装外径46mm内径40mm壁厚3mm的假体臼杯。

由此可见，髋关节表面置换术与其他关节置换术一样，是在毫米尺度内进行操作的，但是，其精确控制的要求远远高于传统关节置换手术。

假体外径与骨性髋臼内径之间的1mm差距由假体打入时金属挤压骨质获得，称为压配，这样可以获得更好的假体初期稳定性。但是挤压会引起金属变形，使球面不匹配；再者，加工过程中的锻造、高温、退火等等工序都可能引起变形，使球面不整，假体生产加工的过程中都必须要考虑到这些因素。另外，股骨头假体外径实际上要略小于臼杯假体内径，大约几十微米，称为公差带。公差带间隙将由关节液填充，这一层薄而又薄的液体象一层膜一样将两边的金属隔离开来，不仅缩短了磨合期，而且极大地改善了摩擦性能，几乎接近于零摩擦，这种摩擦状态被称为“液膜摩擦”。由此可见，表髋假体的制作生产要求非常之高，而其摩擦性能则接近于理想化。

金对金髋关节表面置换术最大限度地保留了股骨近端骨质，重建了接近“天然”的局部力学环境，因而可以提供优秀的关节内在稳定性和接近生理的活动范围，术后较少发生肢体不等长情况，可以深蹲，也极少发生脱位，髋关节的功能恢复要明显优于传统的全髋关节置换术，最为重要的是，表髋置换远期失败后的翻修手术难度很低，仅相当于初次的全髋关节置换术，这为年轻病人争取到了相当长的一段生活活跃时期。这一术式可以使年轻病人免除不必要的痛苦等待，在生命的黄金时期恢复其应有的活力，同时又保留了今后做全髋关节置换术的机会，为病人争取了15-20年甚至更长时间的高质量的青壮年期

综合上述特点，表髋手术特别适合年轻、活动量大、术后运动功能要求高的病人，而且，目前因为预期寿命越来越长，所以倾向于在60至65岁以下的病人中采用表髋手术，以降低以后翻修手术的复杂性和高费用。表髋手术并不适合于60至65岁以上的老年患者，老年人常常伴有一定程度的骨质疏松，会影响到股骨头假体的固定效果，并且更易于发生术中以及术后的股骨颈骨折。

具体病种方面，髋关节表面置换术可以适合于骨关节炎、股骨头坏死、发育性髋关节发育不良、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎累及髋关节、创伤性关节炎等等各种病因所致的髋关节功能毁损，前提条件是局部的解剖结构不能有太大的异常。

现代关节置换技术的发展，同样也为那些因解剖结构异常而无法进行髋关节表面置换术的患者提供了其他的一些解决方案，以后有机会再与大家进行探讨。