未破裂颅内动脉瘤的处理策略

随着医学影像学技术的发展，未破裂颅内动脉瘤的发现率越来越高。由于未破裂动脉瘤有引起的蛛网膜下腔出血的潜在危险，且蛛网膜下腔出血后有较高的死亡率和伤残率，而目前所采取的干预性治疗，包括外科手术治疗和血管内治疗，同样存在一定的死亡率和致残率，因此未破裂动脉瘤治疗与否，越来越引起人们的注意。本文对未破裂动脉瘤的出血的危险性和治疗的风险进行综述，希望能提出较佳的未破裂动脉瘤处理策略。

1、未破裂动脉瘤破裂出血的危险性。

未破裂动脉瘤蛛网膜下腔出血率各家报道差别较大。Juvela通过平均19.7年（0.8-38.9年）的随访，认为未破裂动脉瘤蛛网膜下腔出血10年累计发生率为10.5％，20年累计发生率为23％，30年累计发生率为30.3％。动脉瘤破裂出血后的死亡率占全部随访者约1.2％。Rinkel等人研究提示未破裂动脉瘤蛛网膜下腔年出血率为1.9％。

影响未破裂动脉瘤破裂出血的因素较多。目前，比较肯定的因素有动脉瘤大小、位置、患者年龄、血压、吸烟史等因素。

（1）、动脉瘤的大小：动脉瘤的大小是未破裂动脉瘤发生蛛网膜下腔出血的最重要因素之一，这一点已经得到一致公认。Juvela的随访结果显示，直径≤7mm的未破裂动脉瘤，年破裂率为1.1％，介于7-10mm的动脉瘤，年破裂率为2.3％，大于10mm的动脉瘤，年破裂率为2.8％。

（2）、动脉瘤的位置：后循环的动脉瘤破裂出血的可能性大于其它部位的动脉瘤。Wiebers等人的随访结果表明，位于后循环的动脉瘤，相对应于动脉瘤的直径小于7mm、7-13mm、13-25mm和大于25mm ，5年累计破裂率分别为2.5％、14.5％、18.5％和50％，与前循环有较大差别。

（3）、患者的年龄：年龄越大，未破裂动脉瘤破裂出血的可能性越大。Wiebers认为，年龄大于59岁的患者，发生破裂出血的危险性是年轻患者的两倍。

（4）、血压因素：高血压患者为高血流动力，其不仅可以影响动脉瘤的形成，而且可以影响动脉瘤的破裂出血。Juvela研究了142名未破裂动脉瘤患者，其中，30例高血压患者有8例发生出血，为27％，111例非高血压患者有24例发生出血，占22％，无统计学意义。但是，在致死性蛛网膜下腔出血的患者中，血压平均为148±11/92±8mmHg，而非致死性蛛网膜下腔出血的血压为135±15/83±11mmHg，则存在统计学意义，说明高血压在致死性蛛网膜下腔出血患者中的重要意义。

（5）、吸烟因素：研究表明，吸烟可以影响动脉瘤的形成、动脉瘤的增长，还可以影响动脉瘤的破裂。多项调查表明，在北美和欧洲，吸烟人群比非吸烟人群更易发生动脉瘤性蛛网膜下腔出血，前者是后者的两倍左右。一般来讲，吸烟者的血压低于非吸烟者，但是吸烟可以使血压短暂升高，而且吸烟可以使血管壁发生病理性变化，同时可以导致血管痉挛的发生。

（6）、其它因素：女性患者发生动脉瘤破裂出血的机会较男性患者为多。分叶状动脉瘤比规则动脉瘤更易破裂。症状性动脉瘤较无症状性动脉瘤易于破裂。多发性动脉瘤较单发的动脉瘤易于破裂，如以前曾出现某个动脉瘤破裂，则其它未破裂动脉瘤出现破裂的可能性大大增加。妊娠、分娩时，动脉瘤易于破裂。

2、未破裂动脉瘤治疗的风险。

（1）、开颅手术的危险性。

开颅治疗颅内动脉瘤是较为经典的方法。最理想的办法为动脉瘤颈夹闭术，其它如孤立术、动脉瘤壁加固术、孤立＋搭桥术等等。各种治疗都存在一定的死亡率和伤残率。根据大宗统计报道，开颅手术治疗，总的死亡率、致残率为0-5％、2-17％。Raaymakers分析2460例病人，死亡率、致残率分别为2.6％和10.9％。国际调查组织的资料显示开颅手术的死亡率和伤残率分别为3.8％和15.7％。Christopher 对481个病人604个未破裂动脉瘤进行分析显示，位于前循环、直径在5mm－10mm动脉瘤， 98％的年轻患者经手术治疗会取得良好的效果，但是如果患者的年龄在65岁左右， 92％的患者效果良好；位于后循环、直径在10mm左右的动脉瘤，如果患者年龄在45岁左右，97％的病人有良好的预后，如患者的年龄为65岁左右，只有86％的患者预后良好。统计结果的差异，与地区差别、统计病例数量和人为的资料筛选有关，同时与手术方法和手术技巧相关。近年来，手术死亡率和致残率的报道总体呈下降趋势。

影响未破裂动脉瘤手术效果的因素较多，最常见的影响因素有四个：患者的年龄、动脉瘤的大小、动脉瘤的部位以及医疗单位、医护人员的总体素质。位于后循环的动脉瘤手术效果较前循环动脉瘤手术效果差，患者的年龄越大，动脉瘤的瘤径越大，手术治疗效果越差。Khanna根据患者的年龄、动脉瘤的大小和部位进行分级，年龄段划分为小于40岁，40-60岁和大于60岁，瘤体大小分为小于10mm，10-25mm和大于25mm，动脉瘤的部位分为简单的前循环动脉瘤、复杂的前循环动脉瘤、简单的后循环和复杂的后循环动脉瘤。由0级到6级，动脉瘤手术的总死亡率和致残率从0％左右上升至66.6％。Christopher 采用多元回归分析，显示未破裂动脉瘤手术的效果与患者的年龄、动脉瘤的大小和动脉瘤部位的关系，揭示未破裂动脉瘤手术效果与这三者的相关性。医疗单位、医护人员的总体素质也是影响手术效果的重要因素之一。

（2）、血管内治疗的危险性。

近年来，血管内治疗未破裂动脉瘤得到了长足的发展，特别是电解可脱性弹簧圈的应用，成为治疗未破裂动脉瘤的重要手段之一。对于未破裂动脉瘤而言，血管内治疗的目的是闭塞动脉瘤腔或载瘤动脉，从而预防蛛网膜下腔出血的发生。

在Wieber等人随访的4060例未破裂颅内动脉瘤患者中，1692例未作处理，1917例接受外科手术治疗，451例进行血管内治疗，发现未作处理的动脉瘤发生破裂出血后的伤残率略高于手术治疗和血管内治疗的致残率。他并提出影响血管内治疗疗效的主要因素为动脉瘤的大小、位置和患者的年龄。Brilstra1对1383例接受血管内治疗的未破裂动脉瘤病人进行调查，发现血管内治疗的永久性并发症为3.7％ 。Barker对421例未破裂动脉瘤的血管内治疗进行回顾，发现血管内治疗的死亡率为1.7％左右，致残率为7％左右，低于接受开颅手术治疗的病人，但无统计学意义。随着血管内治疗技术越来越趋成熟，未破裂动脉瘤血管内治疗的死亡率和伤残率正在逐步下降。本人研究表明，对于老年患者而言，血管内介入治疗较开颅手术有明显的优势。

3、治疗的策略。

（1）、是否接受治疗。

未破裂动脉瘤是否治疗，目前尚无统一的标准。需要综合考虑动脉瘤的大小、部位、是否分叶、增长速度、是否为多发、有无其它动脉瘤破裂出血史，需要考虑患者的年龄、性别、吸烟史、有无动脉瘤家族史、有无动脉瘤伴随的症状以及其它基础疾病。Juvela认为直径小于10mm未破裂动脉瘤的病人，如果年龄小于60岁，只要没有禁忌症都应考虑接受治疗。如果患者吸烟，即便是患者的年龄大于60岁，也应该接受治疗，因为吸烟加速动脉瘤的增长、诱发动脉瘤破裂出血。并发有多囊肾病和系统性红斑狼疮的患者也应该接受治疗。Panigrahi认为如动脉瘤每年的增长速度超过0.95mm，应该强烈建议治疗。

（2）、治疗方法的选择性。

未破裂动脉瘤血管内治疗的死亡率和致残率低于手术治疗的病人，绝大多数学者接受这一观念。根据Barker的统计，手术治疗的死亡率和永久性致残率与血管内治疗相比，无统计学意义，但是，如果考虑治疗的近期致残率，则手术治疗要显著大于血管内治疗。

未破裂动脉瘤血管内治疗的目的是预防瘤体破裂出血，而预防出血的办法是完全闭塞瘤体或载瘤动脉，改变未破裂动脉瘤的自然史。然而，电解可脱性弹簧圈自1991年才开始使用，因此，它在预防未破裂动脉瘤再出血的远期疗效方面，还需要长期随访总结。

治疗方法的选择，要综合考虑患者的年龄、并存的其它疾病、动脉瘤的部位、患者的要求以及治疗群体的技术因素。其中最主要因素为患者的年龄和并存的其它疾病，如果患者年龄超过65岁，血管内治疗的效果明显优于手术治疗，考虑其它并存的疾病，则这一优越性更加明显。

对未破裂动脉瘤的治疗方法的选择，除了要考虑以上因素外，医疗单位和医护人员的技术因素同样显得非常重要。Hoh 认为，高素质的医疗群体和医疗单位采取的干预性治疗，死亡率和永久性伤残率大大低于一般的医疗单位，同时住院费用和住院日也大大降低。干预性治疗的方案也应该和医疗群体的治疗特点相结合。擅长于手术治疗的医疗群体更倾向于手术治疗，而血管内治疗技术占优的医疗群体会对血管内治疗更感兴趣。开颅手术治疗和血管内治疗不是独立的治疗措施，它们应该是互补的。

4、结束语。

影响未破裂动脉瘤破裂出血和治疗的因素较多，对未破裂动脉瘤的处理，目前还没有统一的标准，需要权衡“危险－效益比”。未破裂动脉瘤的治疗与否，还需要进一步进行的资料总结，特别是我国还缺乏未破裂动脉瘤的大宗资料报道。近年开展的血管内治疗，存在瘤腔闭塞不全的问题，需要了解血管内治疗后再出血情况，因此，随访资料需进一步积累，随访时间需进一步延长。