治疗老年胸腰椎骨质疏松性压缩骨折(图)

经皮椎体后凸成形术是近年来治疗胸腰椎骨质疏松性压缩骨折、椎体转移瘤等疼痛性椎体病变的一项新型微创脊柱外科技术。

随着人口老龄化，骨质疏松已成为严重危害老年人尤其老年妇女健康的一种常见疾病，骨折为该病主要严重的并发症，其中以椎体压缩性骨折最为常见。患者因疼痛长期卧床，丧失劳动和自理能力，生活质量明显下降。由于通过抗骨质疏松药物不能迅速缓解症状，往往依靠止痛药物，因而带来一系列副作用;而开放复位内固定手术创伤大，患者难以接受，且内固定器易松动造成内固定失效。

PKP是20世纪90年代末发展起来的一项微创脊柱外科新技术，具有止痛效果优良、手术创伤小、可以矫正后凸畸形且明显降低骨水泥渗漏率等诸多优点，近年来在国内外发展迅速，成为治疗骨质疏松性椎体压缩骨折的主要手术方式[3,4]。虽然PKP是微创手术，但由于患者多为老年且骨折椎体毗邻神经等重要结构，因此完善的术前准备必不可少。术前应常规检查患者的凝血功能、心肺功能及相关的生化指标，评价重要脏器的功能。因高龄患者多难以耐受俯卧位，而术中要求患者必须持续保持俯卧位约30～60min，且尽量保持静止不动，故术前对患者行俯卧位耐受训练必不可少。术前2～3d即嘱患者开始训练，每天数次，逐步延长至手术所需;并告知患者术中应主动配合医生，出现下肢放射性疼痛或麻木感时应立即告诉术者，以保证手术的安全。手术操作中应严密观察患者生命体征。穿刺过程及推注骨水泥时应不断询问病人是否有下肢疼痛、麻木感觉，检查双下肢活动情况，以及时发现可能存在的脊髓神经损伤。术后患者应平卧硬板床休息12h，利于压迫穿刺部位减少出血，也使椎体内骨水泥达到最大强度。

PKP的并发症主要有骨水泥渗漏、神经根和周围组织热损伤、肺栓塞和静脉血栓、感染等，尤以骨水泥渗漏较为常见，骨水泥渗漏与注射骨水泥的量呈正相关，注射量过多可导致椎体内压力增高，可向椎旁软组织、椎弓根、椎间隙、硬膜外、椎间孔及椎体静脉渗漏。当向椎间隙渗漏时，大多无临床症状;如渗漏至硬膜外、椎间孔时，可出现神经压迫症状而需紧急手术减压;如发生在椎体前方或侧方软组织渗漏，量少时亦无临床症状，量多则可出现疼痛和脊柱僵硬等症状。避免骨水泥渗漏的要点是掌握好椎弓根穿刺技术、掌握骨水泥的注射时机和量。在穿刺时，特别强调穿刺针在椎弓根时，遵循宁靠外勿内、宁靠上勿下的原则，侧位透视时，穿刺针达到椎体后部即可，而正位透视时，穿刺针尖绝对不能在或超过椎体中线，在把握注射时机方面，骨水泥黏稠度较低时注入伤椎，会因为流动性强而发生渗漏，而黏稠度较高时又注入困难，手术者应把握好骨水泥在面团期或呈牙膏状态时将其注射进入椎体，整个注射过程均应在X线透视下进行，当骨水泥到达椎体后1/4时应减慢注射速度，以防止出现向椎管内的渗漏。

PKP手术方法

俯卧位，前胸部两侧和髂嵴下垫软枕使腹部悬空。对较新鲜的骨质疏松性骨折病人，可调整手术台使腰部处于过伸位，以利于体位复位。连接心电监护监测生命体征后，在C形臂X线机透视下定位，使其正位显示患椎上下终板呈一线影，同时双侧椎弓根影与棘突等距，在体表标记穿刺点，正位上位于椎弓根影外上缘。常规消毒铺巾，以1％的利多卡因局部浸润麻醉至骨膜。作一长约3mm切口，采用球囊扩张经皮椎体成形成套手术系统，透视下经皮经椎弓根穿刺将套管针(外直径4.0mm)刺入椎体。穿刺过程中应调整C臂观察正侧位像上的位置，当侧位进针经椎弓根达椎体后缘时，正位应位于椎弓根影内缘;继续钻入2~3mm后，抽出穿刺针内芯，植入导针，沿导针置入扩张套管和工作套管，使工作套管的前端位于椎体后缘皮质前方2~3mm处，用精细骨钻沿工作通道刺入椎体内到达距椎体前壁约2～3mm处，此时在正位像上针尖位置最好达到或越过椎体中线。确认位置无误后连接压力注射装置，置入球囊，侧位透视下球囊的理想位置是位于椎体的前3/4处。连续透视监测下注入显影剂缓慢扩张球囊，注意观察并记录球囊注射器的压力数值，扩张压力的最大值一般应小于250 psi，最大不超过300psi。当椎体高度恢复满意或球囊到达椎体上下终板时，停止加压，抽出造影剂并撤出球囊，调配聚甲基丙烯酸甲酯 (PMMA)骨水泥，连续透视在面团期低压下注入椎体内，一般每个椎体注射骨水泥3~7ml。正侧位透视观察PMMA分布满意后，于骨水泥凝固前旋转注射导管数圈，使之与骨水泥分离，然后拔出注射装置。伤口缝合1针，覆盖无菌敷料，观察10min，双下肢活动正常，生命体征平稳即可结束手术，送返病房。术后1 d或2 d后允许患者下地活动，术后给予钙剂和密钙息常规治疗。

典型病例1

女，85岁，T11压缩性骨折，采取保守治疗

保守治疗9月，T11骨折未愈合伴椎体内假关节形成，背痛进行性加重

C型臂X光机监视下术中经皮穿刺病椎

术中球囊扩张情况

椎体成形术后，疼痛即刻缓解

典型病例2

男，79岁，突发腰背痛，CT未发现异常，MRI确诊为腰1压缩性骨折

经皮穿刺手术

术中球囊扩张和骨水泥注入情况

手术完成

典型病例3

女，53岁，多椎体压缩性骨折

多椎体骨水泥成形术