肛肠科诊疗规范系列五：肛管癌、结直肠癌

肛 管 癌

【 病史采集】

1．持续性疼痛，便后加重。济南市中医医院肛肠科孟泳

2．少量便血，逐渐加重。

3．大便习惯改变，次数增多，有排粪不净感。

【 体格检查 】

1．全身检查。

2．直肠指检：可扪到肿块，早期呈疣状、可活动，若形成溃疡，则有压痛。

【 辅助检查 】

1．手术前各项常规检查。

2．病理组织检查。

【 诊 断 】

根据临床症状及局部检查所见，最后据病理组织检查可确诊。

肛管癌分期：

T1：肿瘤直径＜2cm；

T2：肿瘤直径2～4cm；

T3：肿瘤直径＞4cm，可活动，未侵及阴道，小于肛门周径2/3；

T4a：肿瘤侵及阴道或大于肛门周径2/3；

T4b：肿瘤侵及皮肤、直肠、阴道粘膜或固定。

【 鉴别诊断 】

1．直肠癌：可侵犯到肛管，确诊靠病理检查。

2．肛门窦道：感染性肛门窦道有时似肛管癌，但肛门窦道多在肛管前、后正中处，并与齿线相连，肛管粘膜完整。活检可证实诊断。

3．恶性黑色素瘤：外观似血栓性内痔，但触诊为硬性结节，偶有压痛。活检可证实诊断。

【 治疗原则 】

按肿瘤部位、括约肌有无侵犯及腹股沟淋巴结有无转移而定治疗方法。

1．局部切除：仅少数肛管鳞癌适用于局部切除疗法，如肿瘤小、表浅、可以活动、活检证实肿瘤细胞分化良好。

2．腹会阴联合切除加永久性人工肛门（Miles手术）：为侵犯齿线以上组织的肛管鳞癌的最佳治疗方法。

3．放疗及化疗。

【 疗效标准 】

1．治愈：根治性切除，切口愈合，无并发症。

2．好转：姑息性切除，症状减轻。

3．未愈：非手术治疗，或未治疗。

【 出院标准 】

达到临床治愈或好转，病情稳定，可出院。

结直肠癌

【 病史采集 】

1．排便习惯改变和大便带血；

2．腹痛和腹部不适；

3．腹部肿块；

4．急、慢性肠梗阻症状；

5．贫血等慢性消耗性表现；

6．急性结肠穿孔和腹膜炎表现；

7．必要时有无慢性腹泻、息肉、血吸虫感染、胆囊切除术病史；

8．有无结肠癌家族史。

【 体格检查 】

1．全身检查：有无消瘦、贫血、浮肿、浅表淋巴结肿大等；腹部检查：注意有无腹胀、腹部肿块、肝肿大、腹水等；如发现腹部肿块，须明确肿块位置、形态、大小、质地、光滑度及活动度；

2．直肠指检：如扪及肿块，应确定肿块性状、部位、范围及与前列腺或阴道子宫的关系，指套有无染上血迹。

【 辅助检查 】

1．大便常规加隐血试验；

2．CEA测定；

3．钡灌肠检查；

4．纤维结肠镜和直肠镜检查，发现异常作病理学检查；

5．B型超声检查，了解腹内肿块及肝转移情况；

6．CT检查：了解腹腔内淋巴结及肝转移情况；

7．必要时ECT检查，了解骨转移情况；

8．普外手术前常规检查。

【 诊 断 】

根据病史、体格检查和辅助检查结果，一般可明确诊断，纤维结肠镜活检可获病理学诊断。

【 鉴别诊断 】

应与以下疾病鉴别诊断：

1．慢性结肠炎、克隆病等；

2．慢性痢疾；

3．阑尾周围脓肿；

4．肠腔内良性肿瘤和息肉。

结直肠癌临床病理分期：我国目前采用的分期是1978年全国肠癌会议上对Dukes分期的基础上补充后形成的。

5．Dukes \"A期：癌肿局限于肠壁内，且无淋巴结转移。又可分为三个亚期：

（1）A0期：癌肿局限于粘膜内；

（2）A1期：穿透粘膜肌层达粘膜下层；

（3）A2期：累及肌层但未穿透浆膜者。

6．Dukes\"B期：癌肿穿透肠壁浆膜层，或侵犯浆膜外邻近的周围组织，但无淋巴结转移；

7．Dukes\"C期：癌肿穿破肠壁且有淋巴结转移；又可分为两个亚期：

（1）C1期：淋巴结转移限于癌肿附近者，如结肠壁及结肠旁系膜；

（2）C2期：淋巴结转移至系膜血管根部者。

8．Dukes\"D期：癌肿已有远处转移者。

【 治疗原则 】

1．手术适应证：手术是大肠癌唯一可获治愈的治疗手段，因此，除全身情况极差不能耐受手术打击的晚期病例外，均应积极手术探查，争取切除肿瘤；

2．术前准备，一般准备，纠正贫血与水电解质紊乱，改善全身营养状况；肠道准备、术前3天开始少渣半流饮食，术前1天改流质饮食；术前3天开始口服链霉素，灭滴灵及维生素K4，术前1天中午开始口服泻剂（番泻叶或篦麻油），术前晚或术晨清洁灌肠；手术日晨置胃管、尿管；

3．手术方式：

（1）根治性切除术，适于癌肿可完全切除，包括有孤立的肝转移病例：

结肠癌：切除范围包括肿瘤及其两侧不少于10cm的正常肠段和其相应的肠系膜及区域淋巴结；根据肿瘤在不同的结肠部位可选用右半结肠切除，左半结肠切除，横结肠切除或乙状结肠切除。

直肠癌：切除范围应包括癌肿近端10cm以上，远端2.5cm以上正常肠管，及相应系膜，肠系膜下动脉周围淋巴结；对于腹膜反折以下的Dukes B、C期肿瘤尚应清扫盆侧壁淋巴结。根据癌肿距肛门的距离以及局部情况，可选用以腹前切除术（Dixon术），经腹会阴联合切除术（Miles术）经腹肛门切除结肠肛管套式吻合术（Parks术）或全盆腔脏器切除术。

（2）姑息性手术：对已有广泛转移、不可能根治的晚期病例，可争取做姑息性手术以减轻瘤负荷，或短路手术、结肠造瘘术以解除梗阻症状。

（3）急诊手术：适于合并肠梗阻，经胃肠减压无效或结肠穿孔合并弥漫性腹膜炎的病例，右半结肠癌可一期切除吻合，左半结肠直肠癌可视病人一般情况，术中腹腔污染及肠管充血水肿情况，行一期切除吻合或先行横结肠造瘘，1～3个月后行二期切除术。

（4）辅助治疗：辅助化疗，适宜于Dukes\"B、C期病例及姑息性切除术后；方案可选用5-FU+左旋咪唑、FM或FMC方案。

辅助放疗：术前放疗适于癌肿较大、固定或浸润较深的溃疡型直肠癌，可有利于提高手术切除率、减少复发率和医疗性播散。术后放疗适于切除不彻底或术后病理证实切缘有肿瘤残留者。

【 疗效标准 】

1．治愈：根治性切除手术，切口愈合。

2．好转：姑息性切除手术，切口愈合，或未作手术治疗肿块缩小者。

3．未愈：非手术治疗，肿块未缩小；或未治疗。

【 出院标准 】

达到临床治愈或好转、切口愈合、病情稳定，可出院。