部分顺逆结合法腹腔镜胆囊切除术

探讨部分顺逆结合法在腹腔镜胆囊切除术中的应用 方法　介绍部分顺逆结合法LC 的方法。在1750 例LC 中有849 例采用部分顺逆结合法切除胆囊,其中慢性结石性胆囊炎535 例, 急性亚急性结石性胆囊炎166 例,慢性萎缩性结石性胆囊炎76 例，胆囊息肉72例。结果　所有患者均获痊愈,无一例肝外胆管损伤发生。结论　该法吸取了开腹顺逆结合法胆囊切除术并发症少,出血少的优点,又符合腹腔镜手术的特点。

近年来腹腔镜胆囊切除术(LC)在我国逐渐普及,1并已被接受为胆囊良性疾病外科治疗的“金标准”。LC胆管损伤的发生率略高于传统手术，约为0.5％。目前国内LC绝大部份均是采用顺行切除法(先断胆囊管，然后自胆囊颈向胆囊底剥离胆囊)，这种方法容易因胆囊管的误判而发生肝外胆管损伤。还有少部份LC是采用逆行切除法(即先从胆囊底向胆囊颈剥离胆囊，最后断胆囊管)，这种方法在腹腔镜下由于下垂的肝叶及游离的胆囊影响到操作空间，且出血多，更难于操作。

我们总结出符合腹腔镜手术特点的部份顺逆结合法LC ，现报告如下：

1、资料与方法

1. 1 一般资料

在1750 例LC 中采用部分顺逆法者849 例,男340 例,女509 例,年龄16～98 岁,平均56 岁。慢性结石性胆囊炎535 例, 急性亚急性结石性胆囊炎166 例,慢性萎缩性结石性胆囊炎76 例，胆囊息肉72例。

1. 2 手术方法及结果

体位、麻醉、CO2 气腹建立及腹壁戳孔同常规LC ,静脉复合麻醉,头高足低并左倾15 度,“三孔法”操作。探查腹腔后,显露肝门、肝十二指肠韧带及胆囊三角区,术者左手用胆囊抓持钳夹持胆囊壶腹,垂直于胆管方向牵向右上方，右手用分离钳带着纱条稍推顶肝方叶，显露肝门板。

左手做反复”放松―牵拉―放松―牵拉胆囊壶腹”的动作，于活动平面与固定平面“交界线”即Calo t三角平面与肝门板平面的“交界线”上方,右手换用电钩,电切开浆膜至胆囊颈体部,超过肝门横沟右切迹约1-2cm长度, 然后,再将胆囊壶腹向左侧方牵引,显露Calo t后三角并电切开后三角的浆膜,其长度与前内侧相当。在肝门横沟右切迹处或以上将Calo t三角前后面的浆膜及疏松组织从胆囊颈体分开，并前后面会师，然后继续向下方逆行剥离，锐性和(或)顿性解剖胆囊颈、胆囊管。锐性分离时每一钩都必须确认钩臂上的组织没有重要的管道结构。

可用分离钳分离胆囊管,或分离钳带纱条钝性推剥胆囊管周围的疏松组织,亦可将电凝钩纵轴与胆囊管纵轴平行，用电凝钩背边切边推开胆囊管旁的疏松组织，或电凝钩尖穿过胆囊管旁的疏松组织提起切断,完全显露胆囊管。 当胆囊管与胆总管汇入部显示不清时,可先解剖、分离、上夹、剪断胆囊动脉，再用分离钳带纱条顿性剥离Calo t三角(尽可能多用纱布钝性剥离，既可防止损伤，又可压迫止血，使视野更清楚),或用吸引头边吸边推,胆囊管表面的疏松纤维组织可用电钩切断。

这时可以看到：胆囊管、胆囊颈、部份胆囊体完全悬空，肝门板的右缘完全空虚，没有管道结构进入肝门!这时上夹并剪断胆囊管,最后顺行剥除胆囊。本组849例患者均采用部份顺逆结合法，无一例胆管损伤发生。均痊愈出院。

2、讨论

2.1 部分顺逆结合法LC 的优点及可操作性：

开腹顺逆结合法胆囊切除术既有顺行法剥离胆囊时出血少的优点,又有逆行法剥离胆囊胆管损伤发生率低的优点,被认为是较理想的手术方式而被广泛采用。无宜部份顺逆结合法完全吸取了这一优点。由于LC操作空间较小的特点，腹腔镜下不适于普遍采用逆行剥离胆囊的操作。

部分顺逆结合法LC操作中,胆囊底体附着于肝床，比完全逆行剥离胆囊有更大的操作空间，利用腹腔镜局部放大的特点对胆囊三角仔细解剖,“掏空”胆囊三角成为可能,使腹腔镜下部份顺逆结合法胆囊切除术有很好的可操作性。本组849 例采用部分顺逆结合法LC 的患者,均取得了良好疗效,证明该法不仅有其合理性,而且安全可行。

2.2 注意事项：

①解剖肝胆三角,始终靠胆囊壁顺解剖间隙钝行分离，多用纱球顿性分离或用电凝钩背“冷”推剥。用电凝勾时注意不要起火花，勾尖禁止指向肝总管或胆总管方向。

②遇有胆囊动脉出血时, 应镇静，保持手术野清晰，切勿盲目使用钛夹或电凝处理。

③切勿在胆总管或肝总管部位强力撕拉组织或抓持胆囊管用力过猛，对Calo t三角内的任何管道系统切忌强行剥离。胆囊管扭曲粘连，Calot三角不清时，避免用分离钳强行分离胆囊管，以防止肝外胆管撕裂伤。

④断离胆囊管时先用剪刀试探胆囊管下方有无其他组织(防止误伤肝总管)，再用剪刀叶剪断(切忌用电凝切割), 切断胆囊动脉必须紧靠胆囊壁。

⑤分离Calo t三角时, 若组织不是很致密,要尽量使用钝性解剖,包括用纱条推压,分离钳进行分离或撕脱疏松的组织,或用电钩背钝性冷推剥 ,观察有否变异胆囊动脉、胆囊管出现，防止意外损伤。

⑥使用电凝钩时一定要将欲切断组织提起,并顺组织纵向稍摇摆电凝勾，使电钩背离开深面组织并与深面组织有一定距离，确认提起组织无重要结构后再电凝、电切(注意通电的功率)或以张力将电凝后组织拉断(张力的掌握要适宜)。脚踩电凝踏板时用“蜻蜓点水”法，连续点踩，每次点踩时间不超过1秒钟，不要持续通电，以避免热电效应损伤邻近组织。

⑦注意Calo t三角平面与肝门板平面的“交界线”，“交界线”上方属安全区，“交界线”下方属危险区，原则上不在“交界线”下方进行解剖操作。

⑧强调对胆囊三角后面的解剖。实践中发现胆囊三角前面的病变通常较重,而后面病变相对较轻,故从胆囊三角后面入手解剖使手术容易进行并可减少误伤。