保留与未保留终板的颈前路植骨融合术对融合节段高度的影响？

颈椎间盘突出症的治疗可采用颈椎前路减压植骨融合术,也可采用后路单开门或双开门减压术,多数作者采用前路减压植骨融合术前路手术中,按术中是否保留椎体终板可分为保留终板的和未保留终板的颈椎前路减压植骨融合术。经过一些作者的观察,发现未保留终板的颈前路植骨融合术存在一些问题,如融合邻近节段颈椎代偿性退变、前方塌陷、椎间孔变小、融合节段高度的降低和症状复发等外伤性及退变性颈椎间盘突出症并手术治疗的病例共102例,采用保留终板的颈椎前路植骨融合术式,及以前所作未保留终板的颈椎前路植骨融合术78例,平均随访2年6个月,比较二者对融合节段高度的影响。

1、临床资料

1、1　病例　经临床检查、X线片和/或MRI确诊并手术治疗的外伤性及退变性颈椎间盘突出症共102例(A组),男79例,女23例,年龄13岁至67岁,平均39.7岁。其中外伤性颈椎间盘突出症56例,退变性颈椎间盘突出症46例;颈2,3椎间盘突出症5例,颈3,4椎间盘突出症17例,颈4,5椎间盘突出症49例,颈5,6椎间盘突出症43例,颈6,7椎间盘突出症14例,颈7胸1椎间盘突出症6例,其中包括2个间隙椎间盘突出24例,3个间隙颈椎间盘突出4例。将以前所做未保留终板的颈椎融合术78例作为对照组(B组)。

1、2　手术方法及术后处理　保留椎体终板组102例,术中切除椎间盘至后纵韧带,刮除软骨终板,将骨性终板刮成粗糙面至有点状渗血,植入自体髂骨块。用或不用内固定。术后按常规处理。有内固定者术后加颈围外固定,无内固定者术后以头颈胸石膏外固定,固定时间3个月。未保留椎体终板的颈前路融合术的手术方法:用环锯或电动磨钻在相应椎间隙开骨槽,咬除椎体终板剩余部分,到椎体松质骨,植入自体髂骨块,用或不用内固定。两组合计使用内固定者142例,未用内固定者38例。术后处理与A组相同。两组间无性别、年龄、部位、伤情和病情轻重、随访时间、是否采用内固定以及内固定种类的明显差异,详见表2。

1、3　观察方法　术后1w、3个月、6个月、1年、2年、3年摄颈椎正侧位X线片,观察颈椎形态,融合节段高度的测量采用Emery法,分别在融合节段上位椎体下方和下位椎体上方终板作一横线,确定上下终板的中点,两点间的垂直距离即为融合节段高度。

2、　结　果

两组所有病例均获骨性融合,未发现不融合者。A组发生颈椎非融合区退变19例,后方骨赘形成17例,未发现融合节段前方塌陷者;B组发生非融合区颈椎退变23例,融合节段前方塌陷19例,后方骨赘形成7例。无内固定组发生植骨块脱出1例。A组骨性融合时间为3.6个月,B组骨性融合时间为3.9个月,两者相差不显著(P0.05)。A组内术后3个月、6个月、1年、2年、3年平均融合节段高度无显著差异(P0.05),B组内术后6个月,1年,2年,3年平均融合节段高度与术后融合节段高度相差显著(P0.05,表2)。

3、讨　论

一些作者发现,不保留终板的颈前路植骨融合术常存在一些问题,如:术后椎体高度和融合节段高度的降低、相邻椎间盘突出和症状复发等[2~4]。据Yonenobu等[ 4]报道,不保留终板的颈前路植骨融合术后常导致非融合节段运动负荷增加和应力集中,以相邻节段最明显,结果导致相邻节段的异常活动、失稳,椎间盘退变突出,症状复发。徐宝山等[2]对107例不保留终板的颈椎前路减压植骨融合术患者随访10年以上,发现融合节段出现明显的融合角,椎体前方不同程度塌陷,相邻节段椎间盘变性突出者12例。张峡等[5]报道,76例颈椎病行前路减压植骨融合,术后38例出现颈椎退变加重,4例颈椎间盘突出再发。保留椎体终板,能较好地保持椎体及融合节段高度,国外已开展保留终板的颈前路减压植骨融合术,国内任先军等[7 ]较早报道保留终板的颈前路融合术。

保留椎体终板是保留自体椎间融合理想生物力学强度的基础。保留终板后,作为受床的终板仍具有较丰富的血运,保留终板并不影响植骨融合。本组180例均获骨性融合,保留终板组平均融合时间为3.9个月,未保留终板组为3.6个月,二者比较无显著差异(P0.05)。因此,保留终板的颈椎融合术不影响颈椎的骨性融合的质量,也不会影响融合时间。

作者认为,保留终板的颈前路植骨融合术有以下优点:①在无血循环的终板软骨上进行手术,术中出血明显减少;②保留了椎体周围皮质骨的生物力学性能,终板皮质骨有较高的强度,椎体松质骨不容易塌陷;③保持椎间孔高度,椎间孔变形少,减少神经根受压的可能;④植骨块不易向椎体内塌陷,对椎间隙有持续撑开作用,能保持椎间孔的高度。使用和不使用内固定的病例合并进行分析,发现内固定组与无内因定组的融合节段平均高度无显著差异(P0.05),提示使用内固定并非引起融合节段高度下降或维持融合节段高度的主要原因。当然,内固定有利于保持颈椎稳定性并促进融合。

我们随访发现,未保留终板组,术后6个月以后各时点与术后1w的平均融合节段高度相差显著(P0.05)。提示融合节段高度的丧失主要发生在术后1年内,特别是术后6个月以内,而术后1年以后,随着颈椎的骨性融合和植骨块完成爬行替代,融合节段高度不再发生明显降低。保留终板组,术后各时点融合节段高度无明显差(P0.05),提示保留终板的颈椎前路植骨融合术能较好地保持椎体及融合节段高度。因此,颈椎前路手术,特别是未保留终板的颈椎前路植骨融合术,术后应以适当支具保护3~6个月,以防止术后融合节段高度的丢失。作者推测,未保留终板组融合节段高度逐渐降低的原因可能有:①术中破坏椎体终板和部分松质骨,使融合节段高度减小;②术后植骨块部分吸收;③术后植骨块向椎体内塌陷;④部分病例负重较早,未完全爬行替代的植骨块在负重时发生微骨折。因此,大部分病例融合节段高度的降低都发生在术后6个月到1年。⑤脊柱的稳定结构如前纵韧带,有时后纵韧带也被破坏,椎体受到异常应力,同时植骨块后方有约5mm的间隙,因而植骨块的面积小于原椎体上下缘横截面积,植骨块承受的应力明显增大,当应力超过植骨块的承受极限时,可能使植骨块出现塌陷[5]。因此,贾连顺等[6]强调在植骨或植骨加内固定时务必保持融合节段高度,同时植骨块必须比椎间隙距离大2mm以上,以防止骨性愈合时前柱高度的丢失。

本研究随访发现,术后两组都发生了一些非融合区颈椎退变,后方骨质增生,且融合节段越多者,并发症越多。但是未保留终板组有19例发生融合节段前方塌陷,而保留终板组未发生前方塌陷,提示保留终板能有效防止融合节段前方塌陷。虽然,羟基磷灰石涂层人工椎间盘置换经动物实验能较好地保留椎间盘的功能,保持融合节段高度[8 ],而徐玉良等所作人工髓核置换术,也取得了较好疗效,但是目前人工椎间盘的设计尚不完善,尚处在动物实验或初期临床应用阶段,其代替椎间盘功能的效果尚待进一步研究。而且,在不少情况下,颈椎融合术对于颈椎的稳定是必需的。因此,保留终板的颈椎前路植骨融合术是能较好地保持椎体和融合节段高度并预防融合节段前方塌陷的一种术式。