盆腔子宫内膜异位症诊治

子宫内膜异位症是指：具有生长功能的子宫内膜组织(腺体和间质)出现在子宫腔被覆内膜及宫体肌层以外的其他部位。其病变广泛，形态多样，组织学上虽是良性，却具有增生、浸润、转移及复发等恶性行为，约有1％的恶变率，是生育期妇女最常见的疾病之一。有“现代病”之称，以25-45岁妇女多见，发病率为10％-15％。近年来，其发病率有明显升高趋势。

子宫内膜异位症为激素依赖性疾病，生育少，生育晚发病率明显高于生育多者，月经周期≤27日，月经期≥7天者患此病的危险性明显升高。异位子宫内膜可以侵犯全身任何部位，但绝大多数位于盆腔，其中宫骶韧带，子宫直肠陷凹及卵巢是最常见的受侵犯部位。

目前国内外医学普遍认为子宫内膜异位症是由多种病因综合所致，例如与体质的因素，免疫防御功能缺陷，浆膜上皮，化生内膜，内分泌功能失调有关。其中经血逆流是内异症的重要原因，但并不是所有的有经血逆流的妇女均患子宫内膜异位症，提示逆流后的子宫内膜在遗传因素，免疫因素，炎症诱导下种植生长，形成异位子宫内膜，本病主要与在位子宫内膜细胞的粘附，侵袭，血管生成能力有关。

75％患有子宫内膜异位症的妇女有症状，常见的有继发性渐进性加重的痛经，慢性盆腔痛(70％)，性交痛，月经不规律及不孕(50％)。如子宫内膜异位囊肿由于压力急剧增加或发生破裂会引起急性腹痛。盆腔外异位子宫内膜种植和生长时，多在病变部位出现结节状肿块，并伴有周期性疼痛、出血及月经期肿块增大，月经后肿块缩小。

较大的卵巢子宫内膜异位囊肿在妇科检查时可扪及与子宫粘连的肿块，典型的盆腔子宫内膜异位症妇科检查时可发现子宫后倾固定，子宫直肠陷凹，宫骶韧带及子宫厚壁下段等部位可触及触痛性结节，一侧或双侧附件区可触及囊实性包块，若病变累及直肠阴道隔，可在阴道后穹窿扪及结节状触痛包块，有时可看到局部隆起的紫蓝色结节。腹壁及会阴的子宫内膜异位病灶可在切口处扪及结节状包块。

子宫内膜异位症诊断依据是什么?内异症的确诊应首选腹腔镜检查，也可剖腹探查获得组织病理诊断。

对于内异症的诊断，以下方面是可以作为诊断这类疾病依据：

1、了解女性病史重点是月经史、孕产史、家族史及手术史。特别注意疼痛或痛经的发生发展与月经和剖宫产、人流术、输卵管通液术等手术的关系。

2、盆腔内异症子宫多为后位，活动度不良或固定;宫骶韧带和后穹隆有触痛性结节为特征性的体征;卵巢子宫内膜异位症者，在附件区可触及与子宫或阔韧带、盆壁相粘连囊性肿块，往往有轻度触痛，活动度差，囊肿一般小于10cm。在腹壁及会阴切口处扪及结节状包块。

3、影像学检查，CA125升高，子宫内膜抗体阳性有助诊断。

腹腔镜检查是目前国际公认的内异症诊断的最佳方法。在腹腔镜下见到大体病理所述典型病灶，诊断可基本成立，术中所见亦是临床分期的重要依据。特别是轻、中度内异症、可疑内异症造成的不孕和慢性盆腔痛、妇科检查有盆腔触痛性结节，而B型超声检查又无阳性发现的患者，有条件的应将腹腔镜作为首选确诊方法。但病灶较隐匿及腹腔外的病灶易漏诊，且腹腔镜诊断受到操作者水平及识别能力的影响。

4、确诊最后还是靠病理诊断。

目前研究发现，约有1％的子宫内膜异位症可发生癌变，其中80％发生于卵巢巧克力囊肿的恶变，多为腺癌及透明细胞癌，发病者较年轻，期别较早，预后好。还有一些为卵巢外种植部位发生癌变，发生率低，以腺癌为主，少数为肉瘤，特别是年龄较大或行子宫+双附件切除术后发现子宫内膜异位结节或结节增大者应引起重视。

子宫内膜异位症患者痛苦大，生活质量差，经济负担重，其治疗以减灭和去除病灶，缓解和消除疼痛，改善和促进生育，减少和避免复发为目的。治疗方法主要分手术治疗、药物治疗，介入治疗及辅助生育治疗，根据病人年龄、病情轻重和有没有生育要求等综合考虑。治疗方法应因人而异。

一、手术治疗：最早用于子宫内膜异位症的治疗，至今仍然是主要手段之一。治疗主要适合于病情较重或疼痛严重而药物治疗无效者;

(一)保守性手术：仅切除内膜异位病灶，保留卵巢和子宫。适用于年轻、想保存生育机能者，术后大约50％-60％能怀孕。但疼痛复发率较高;

(二)半根治性手术：切除异位病灶的同时切除子宫，至少要保留部分卵巢。适用于已生育、年龄在35岁以上、疼痛顽固或同时伴有子宫病变者，半根治性手术可根治痛经，术后异位症复发的机会很少。

(三)根治性手术：切除双侧附件及子宫，可根治子宫内膜异位症，适用于更年期妇女;

二、药物治疗：适用于病情较轻、卵巢巧克力囊肿不大者。疗程一般为6-9个月。若作为手术前后的辅助治疗，疗程可缩短为3-6个月。

(一)丹那唑，副反应虽较多见，但大多数不重，无需停药。偶尔有肝功过高者，宜及时停药并给于保肝治疗;

(二)内美通，副反应轻，而且用药方便;

(三)孕激素类药物，妇康片、妇宁片、安宫黄体酮等，适用于经济负担较重，不能服用丹那唑或内美通者，但促生育的作用较小，用药期间亦应定期检查肝功;

(四)避孕药：需注意的是，避孕药内的雌激素可刺激子宫肌瘤长大，故有肌瘤者慎用;

(五)促性腺激素释放激素激动剂，长期用药可能引起骨质疏松。适用于更年期妇女，尤其是合并子宫肌瘤者;但患者经济负担较重。

(六)三苯氧胺，它不抑制排卵，缓解痛经效果好，副反应小，对异位症的体征疗效差，适合于症状重而体征轻者;

三、 介入治疗：介入治疗是目前最好的保守治疗方法，介入治疗具有传统手术治疗所无法比拟的优势，可以部分取代传统手术。介入治疗具有以下优点：(1)无伤口，不需开刀(2)疗效确切，可保留子宫的正常功能(3)副作用少，恢复快(4)术后不影响性生活。

但因许多医院不具备介入治疗条件受到限制。

子宫内膜异位症是一种比较复杂的疾病，因此强调规范治疗是非常重要的。对于以上介绍的传统手术，患者手术创伤大，恢复时间长，术后粘连相对会较重，药物治疗，第一会加重患者经济负担，第二会可能会造成患者肝肾损害，近年来，广泛开展腹腔镜手术治疗子宫内膜异位症，开腹手术能做的手术腹腔镜手术均能完成。且腹腔镜有放大作用，能发现患者腹腔，盆腔内微小病灶，切除病灶时切除更彻底，此外，腹腔镜手术还具有创伤小、恢复快和术后盆腔粘连少等优点。术后症状缓解率及妊娠率可较开腹手术的效果好。越来越受到人们的重视;

我院曾有一例深部浸润性子宫内膜异位症，患者孙杰，女，33岁，因“经期下腹疼痛2个月，加重1个月”入院，患者曾因经期腹痛及性交痛到青岛多家医院就诊，无法彻底治疗，来我院就诊，陈龙主任查看病人，根据患者临床表现及B超(宫颈后壁实性占位)，CA125:25.98U/ml，考虑患者为宫骶韧带子宫内膜异位症，患者骶韧带结节与输尿管粘连，手术难度会较大，患者为生育期女性，术中应仔细操作，尽量完全切除病灶，减少可能出现的对输尿管肠管的损伤及出血，达到最佳治疗效果。

预防

一、减少医源性子宫内膜种植的机会，月经期一般不应做盆腔检查，人流最好不做或少做，月经过多者尽量不用宫内节育器避孕;

二、积极治疗高危因素：应注意发现并积极治疗宫颈狭窄、生殖道梗阻。月经期不做剧烈运动，并应避免高度精神紧张。积极治疗重度原发性痛经和月经过多，对异位症也可能有预防作用。有异位症家族史者应定期做妇科检查，以便及时发现异位症，及早治疗。提倡晚婚，但宜适时生育;

三、其他：规律体育运动有可能减少异位症的发生，长期服用避孕药亦可能有一定的预防作用。

微创手术治疗子宫内膜异位症是一种最基本的治疗方法。腹腔镜技术的出现解决了传统手术治疗子宫内膜异位症的缺陷，作为当今最为先进的现代手术方法，腹腔镜技术在诊断和治疗盆腔子宫内膜异位症方面有着极大的优势，成为治疗子宫内膜异位症的黄金技术。