聊聊性发育，注意小儿的性发育异常

听说朋友家有孩子出生，很自然，我们的第一个问题可能就是：“男孩还是女孩啊?”有时候在街头，有一个陌生人和你擦肩而过，你也许在心里都会疑问一下：“男的还是女的啊?”在你有意或无意之间，性，都是一个让人关心的神秘话题。但是我说，实际的情况远远比我们想象的要复杂得多。你也许会说，这有什么难的?听声音，看动作啊。看喉结，看胸部啊。最准确还是直接看看下面(有点不好意思)。

给你们看看下面(见下图)：

上图：我手机里拍到的四个孩子，有男有女，麻烦你们鉴别一下

怎么样?傻眼了吧。你知道吗?外生殖器可以是这样一系列的样子(见下图)。靠外生殖器鉴别男女会有不靠谱的时候。

上图：Prader分期

性的世界真不简单。我今天也仅仅来一个蜻蜓点水介绍一下而已。中文里面很简单，只有一个词“性别”，但英文里面却是两个单词 “sex” 和 “gender”。那你知道它们的区别吗?Gender所指的性别是心理学概念。指的是上面脑子里认定的而不是下面表现的。

而Sex所指的性别是生物学概念。包含了三个层次：

1、染色体性别，就是我们很多人都知道的男人XY，女人XX。关键是存不存在那条Y染色体。

2、性腺性别，是睾丸还是卵巢的问题。在胚胎早期，只有原始的性腺组织，究竟是发育成卵巢还是睾丸，很关键的是看有没有性别决定基因，这个基因通常是在Y染色体上。

3、表型性别，包括外生殖器和内部的管道。胚胎起始时一样的，内外生殖结构是发展成男性还是女性又决定于性腺分泌的激素。

今天我只讲sex，不讲gender。信不信一个sex就可以把人讲晕。先说染色体，一个“正常”的人，我加了引号，因为世界上没有一个人是正常的，或多或少都有着各种基因缺陷。好吧，那就说说一个“染色体正常”的人，大家都知道，应该有46条(23对)染色体，父亲给的一半，母亲给的另一半。决定性别的那对叫性染色体，女性是(XX)，男性是(XY)。

上图：是一个男人的染色体图，前面22对叫常染色体。性染色体是一条X和一条Y。假如性染色体是两条X，就是女人。

上图：人类生男生女的问题，妈妈给的只有X，爸爸给的可能是Y，可能是X

按道理世界上就只有46，XX和46，XY。但是问题是在于，在极其罕见的情况下，父亲的精子或母亲的卵子产生过程中，会出现某些分裂错误，导致精子或卵子的某些染色体增多或减少，比如著名的21-三体综合征的人就是多了一条21号染色体。同样，性染色体也会出现这样的错误，一个精子或卵子可以得到两条性染色体, 或0个性染色体, 导致受精卵有47 或 45 条染色体。按照这个逻辑，甚至会出现48或44条染色的机会，甚至更多或更少。

开始有点不理解不了吧。也就是说，在人群中可能还会有着这样的染色体型：45，X; 47，XXY; 47，XYY; 47，XXX; 甚至同一个人身上可能还不止是一种，而是象46，XX / 47，XXY这样相嵌合，甚至是XX / XY 这样的异源性嵌合。这些人中，也许有些人具有让人一眼就看出的不正常，但另外一些人却可以潜伏在我们“正常人”中间，终生都不被人发现。也许自认为正常的你，就是其中之一(太吓人了吧)。现在是不是也开始感觉到不知道什么是正常，什么是不正常了?

我们认识一下X和Y染色体吧。

X染色体，个头大，上面带着大约2000个基因，而Y呢，个头小，只有大约86个基因。Y染色体上没有性命攸关的基因，我说这句话是有依据的。你知道吗?世界上约有一半的人是没有Y染色体的，而且居然还可以活得好好的。(哎呀，谁呀，答案：女人啊，别忘了XX)。而没有X染色体的话，受精卵是无法存活的，然后你就可以理解：45，Y和46，YY甚至47，YYY都是没有然后的了。

为什么Y这么短小呢?有研究表明，Y染色体是在以每百万年丢失4.6个基因的速度在丢失基因，照这个速度计算下去，不可想象2千万年还会不会有男人了，有点杞人忧天了。一般来说，有Y的人就会表现为男人。那Y染色体是如何决定性别的呢?最重要的是上面有一个叫做SRY的性别决定基因，而且要这个SRY还得有功能才行。没有SRY或者SRY没有功能的话，就算有Y，也得表现为女性。所以不难理解这个世界会有46，XY女性，就因为Y上没有SRY，或者SRY不被激活。尽管SRY基因通常是在Y上的，但是偶尔也会被转移到X上，而且这个SRY还是有功能的，所以也不难理解这个世界上还会有46，XX男性。

问题似乎开始复杂了，46，XX通常是女人，但也可以是男人。46，XY通常是男人，但也可以是女人。你是不是已经开始搞不懂什么是男人和女人了?

我们说一说性腺和管道系统

在胚胎 6-7 周前性腺没有分化: 既非男性也非女性，还有两套管道等待演变。下图：绿色为原始性腺;蓝色为中肾管，主要形成男性生殖管道;红色为副中肾管，主要形成女性生殖管道。在性腺分化以后，两套管道其中一套会继续发育，而另一套会退化。

在6周性腺分化时，如存在SRY，它被激活，再依次激活其它基因，未分化的性腺就转变为睾丸。若不存在SRY，不同的基因被激活，未分化的性腺就转变为卵巢。但是要有两条X染色体才会有卵巢正常的发育。

由于孕期母体强大的雌激素水平，女胎卵巢分泌的那点雌激素作用相当弱小，就会按照系统默认设置的女性路线，继续发育成女性。而男胎新形成的睾丸，大约在16周时睾酮分泌甚至可与成年男性水平相当，睾酮会促进中肾管发育，而睾丸分泌的另一种激素会使副中肾管退化，经过这样的抗争才会发育成男性。

上图：最终男人和女人泌尿生殖系统的管道来源(蓝色中肾管，红色副中肾管，绿色尿生殖窦)。

这个过程中，如果受到了干扰，就可能出现发育的停滞或混乱，出现女性的男性化或者男性的女性化，比如男性有副中肾管残留而出现了假阴道或小子宫，而女性残留的中肾管会在体内形成囊肿。

再说说外生殖器发育

两性起始状态是一样的，女性为默认状态：如果没有双氢睾酮(由睾酮转化而来)，外生殖器结构会沿女性线路发育;如果有双氢睾酮，就沿男性路线发育。

女性如果有着异常的雄激素，就会表现出阴蒂肥大，而男性雄激素不足，或者雄激素的受体不敏感，就会表现尿道下裂、外阴模糊或者女性外阴。在儿童时期，男孩和女孩的性激素水平都是非常低的。男孩和女孩在出生后的几周时间里，都有一个性激素升高的情况。此一段时间称为“小青春期”。而十几岁时，大脑和下丘脑开始产生神经激素，发动卵巢和睾丸开始产生大量的性激素，使孩子进入“青春期”，身体急剧发生改变，完成男女的定型。有一些孩子的性别问题是这时候才显现的。

所以鉴别sex，有时候还真的没那么容易，要性腺、外生殖器、内生殖管道、激素水平以及染色体和基因检查一起来看，我今天讲的只能算入门级，实际情况要复杂得多。

性别，不是非黑即白，也不是灰阶，而是彩色的。但是我们又总是要尝试去隔离成男和女。或许我们更应当去接受、去认可、去包容、去尊重。

做为一个头脑简单的外科医生，这些关于性发育异常的问题经常会超出自己的智商范围，所以动脑子的事情呢，还是会经常要请小儿内分泌科的几个教授来才行。如果需要激素终生替代治疗，也还得交给小儿内分泌科的教授。做为一个头脑简单的外科医生，我就来做些体力上的劳动，比如手术探查性腺和内部管道，必要时做做性腺的活检，再必要时做做性腺切除或睾丸下降之类的小事。确定下来做男或做女之后，还可以做些修修补补的事情，让内外生殖器更符合性别一些。

如果能检查清楚，通过有针对性的药物或手术治疗，还是可以让很多孩子过上相对正常的生活。性发育异常的处理宜早不宜迟!很遗憾的是，染色体和基因的问题目前还不可能解决。这也决定了目前某些治疗的局限。

做这样一个科普，特别是要提醒一下，如果有以下情况，请想到孩子可能会有性发育异常的问题：

新生儿期：

1、外生殖器模糊，似是而非；

2、外观为女性，但阴蒂肥大，腹股沟或阴唇下方有肿物；

3、外观为男性，双侧睾丸未触及，尿道下裂伴隐睾，阴茎非常小；

4、外生殖器与染色体核型不一致。

大龄儿童：

1、外生殖器模糊；

2、女孩双侧腹股沟疝；

3、青春期延迟或不完整，例如：女孩男性化，女孩该来而没有来月经，男孩乳房发育，男性间断肉眼血尿。

如果您周围有这样的孩子，希望您能想起我曾经给您讲过性发育异常的问题。病人的需要永远是医生探索的出发点，病人也永远是医生最真实的老师。