乳腺癌术后乳房怎么重建？

乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤，对女性健康带来致命性威胁，尽管保乳治疗令人向往，然而对许多乳腺癌患者来说，乳腺癌根治术仍然是最合适的外科治疗方法。乳房的缺失可导致身体形态的畸变与缺陷，产生不良的负面情绪，使者遭受身体与心理的双重打击。随着筛查的普及和自我保健意识的提高，乳腺癌能发现在更早的阶段。因此，近年来乳腺癌治疗不仅着力于提高患者的生存率，而且非常重视切除术后的乳房重建及其效果。现就乳房重建的理由与时机、常见的重建方式及其优缺点、影响重建的因素等方面进行综述。

1、重建的理由

接受切除术后的女性常遭受生理和心理的双重打击。根治术后患者生理打击包括全身打击，部分或完全丧失哺乳功能，胸部皮肤感觉缺失，活动受限，影响外观和穿着问题等。心理打击，首先是对癌症的忧虑;其次，是情感的蹂躏，包括乳房缺失所带来的形体毁损感受、女性特征和女性魅力的丧失。对某些患者来说，后者的打击更重于前者，并促使已接受或将接受根治术的女性患者去探讨乳房重建的可能性[1]。术后乳房重建能重塑体形，提高活力，恢复女性特征和性魅力，令患者感觉到有良好的生活质量。Elder等[2]对乳腺癌患者乳房切除和立即重建术术前和术后12个月的生活质量，以及对假体立即重建的期望值与满意度进行前瞻性研究，使用SF-36健康调查问卷法评分。76例参与者术前评分要低于920例年龄接近的普通人群，而术后12个月各方面评分均有所提高并与普通人群相等。乳房重建能重塑乳房和保证生活质量而不影响预后或乳腺癌术后监测[2，3]。Murphy等[3]回顾了1444例乳腺癌根治术后患者，非重建组1262例，重建组182

例，包括假体重建、自体组织重建、立即重建及延期重建。随访10年后发现，重建组与非重建组的乳腺癌局部复发率相似，切除术后乳房重建与乳腺癌局部复发率无明显相关性。研究表明，选择保乳治疗更多是考虑身体美感问题[4，5]。对于那些惧怕切除术影响身体美感而又不得不将其作为乳腺癌治疗手段之一的患者来说，术后乳房重建无疑是一种良好的选择。因此，术后重建既是医疗也是情感上的决定。

2、重建的时机

重建可选择立即或延期进行。立即重建可提高整复效果并缓和切除术后负面情绪。延期重建可给患者更多的时间作决定。立即重建有明显的心理优势。Al-Ghazal等[6]对121例根治术后乳房重建患者进行回顾分析，结果表明立即重建能明显减低焦虑、抑郁程度，在身体形象、自信、性感吸引力和满足感方面有明显的优势。立即重建更能减少不良感受和提升精神健康状态。此外，有明确的证据表明无论是假体或自体重建均不会对意外事件发病率或癌症复发的监测产生影响[3，7]。从手术角度来看，立即重建能保留重要的解剖结构如乳房下皮皱，乳房皮肤扩展性高，能达到更佳的整复效果。因此，立即重建更为受欢迎。此外，还有延期-立即重建，是在切除乳房的同时置入组织扩张器以保存乳房的皮肤囊袋，待病理结果确定是否需要进行放射治疗。如果不需要进行放疗，患者就立即接受重建手术，相反，重建手术就延期至放疗结束后，保存乳房皮肤囊袋能取得更好的整形效果。

3、重建方式

3.1假体重建目前假体重建的方式包括使用标准或可调节假体立即重建，扩张器-永久性假体两阶段重建，或假体-自体组织联合重建。

3.1.1一次性完成的假体立即重建只适合于拥有小而不下垂的乳房的患者，且皮肤和肌肉质量要

好。其缺点是整复效果一般，许多患者需要进行一定的调整。这种重建方法应用不广。

3.1.2扩张器-永久性假体两阶段重建切除时扩张器置于肌肉下(通常在胸大肌和前锯肌下方)。扩张器连续每周定期注入生理盐水以进行扩张，一旦扩张器充盈达到目标体积，组织已充分扩张(通常3～6个月或辅助治疗结束后)，便可进行二期取出扩张器置入永久性假体。扩张器-永久性假体两阶段重建已成为假体重建最常用的方法[8]。

3.1.3假体-自体组织联合重建乳房切除时切去一大片皮肤，复杂的瘢痕和受放疗伤害的皮肤和肌肉形成一个不可扩张的囊袋[9]。上述情况没有足够的皮肤-肌肉囊袋，进行扩张时可联合自体组织(通常是背阔肌皮瓣)重建。假体重建中采用额外的自体组织会延长手术时间，增加手术复杂性和提高背部供区并发症风险。因此，假体-自体组织联合重建通常只适用于高度合适的患者。

3.2永久性假体的选择永久性假体因形状、外壳质地和填充材料的不同而分类。乳房假体有两种基本类型:盐水假体和硅胶假体。最常见的形状有泪滴状或圆形。所有假体的外壳均由硅胶制成并可分为光滑表面假体和特种质地表面假体。特种质地表面假体是假体技术的一个飞跃，它降低了包膜挛缩的发生率。相比盐水假体，使用硅胶假体重建的乳房更柔软，感觉更自然，形状保持更好。过去20年对硅胶假体的安全性一直存在误解与争议。直到2006年11月，美国食品药品管理局经过多年严格的多中心临床研究和多项数据的回顾分析，总结出硅胶假体在乳房重建、纠正先天乳房畸形和美容隆胸的普遍应用是安全有效的[10]。现在明确硅胶和乳房假体不会致癌，不会引起免疫或神经失调或其他系统性疾病[11-13]。最可能发生的风险是硅胶渗漏到局部组织[14]。虽然这种风险并未确定，但怀疑硅胶假体安全性的患者多选择盐水假体。

3.3自体组织重建自体组织乳房重建是指利用患者身体其他部位的组织重建阙如的乳房，形成外观自然的乳房突起。

3.3.1TRAM皮瓣技术横向切口的腹直肌皮瓣(transverserectus

abdominismuscleflap，TRAM)由皮肤、皮下组织和一侧或双侧腹直肌及前鞘构成，分带蒂TRAM皮瓣和游离TRAM皮瓣(也称腹壁下动脉穿支游离皮瓣)。腹直肌存在腹壁上深动静脉和腹壁下深动静脉双重血供，带蒂皮瓣的血供来自于腹壁上深血管，而游离皮瓣则选用腹壁下深动静脉作

为吻合血管。带蒂肌皮瓣组织通过胸腹之间的皮下隧道移行到乳房阙如区。游离皮瓣需要精确分离出腹直肌内腹壁下深动静脉血管，离断血管远端并与乳内血管或胸背血管进行吻合。转移皮瓣通过安全而精确的裁剪完成重建。缺损腹直肌予以缝合腹直肌前鞘，必要时使用人工补片。缝合皮肤后腹部只剩下一个低位水平瘢痕，脐部则重置在对应的皮肤上[15，16]。

3.3.2使用腹部组织的局限性使用腹部皮瓣重建的患者下腹部需有足够的皮肤和皮下组织。对于体瘦患者，腹部皮瓣不是一个好选择。使用腹部皮瓣的禁忌证包括腹部手术史，如腹部整形术、吸脂术、开腹胆囊切除术或其他腹部大手术，以上手术会减低皮瓣的皮肤和组织容量，或使腹部组血供受损。其他相对禁忌证包括肥胖、吸烟、血栓史和其他严重的系统性疾病。

3.3.3其他自体组织皮瓣其他自体组织供区包括背部、臀部和大腿。大腿皮瓣、臀上动脉皮瓣或臀下动脉皮瓣需要显微外科技术和设备。背阔肌皮瓣无显微外科手术要求，但背阔肌皮瓣的重建组织量通常不足，需要与假体联合重建。

4、优点与缺点

与单纯切除术相比，所有重建方法均会使意外风险增加。患者及其医师必须衡量每一种方法的优点和缺点以作出最适当的决定。

4.1假体假体重建的优点包括较短的手术时间(1～2h)、无供区瘢痕和并发症。其明显的缺点是延长了重建乳峰的时间和需多次门诊完成扩张器扩张，并需二次手术完成假体植入。早期并发症包括感染、血肿、假体外露[17]，晚期并发症包括包囊挛缩、假体渗漏或破裂、感染，或其他可能导致假体移除或更换的并发症[18]。有放疗史或接受术后放疗的患者并发症发生率明显提高[17-19]。对于此类患者，自体组织重建是一个更好选择。假体重建最终的整复效果不够理想，假体乳房的乳峰形状过圆，没有形成自然略微下垂的乳房，有时需行对侧乳房修整手术以提高双侧乳房的对称性。自体组织重建最突出的优点是一次手术过程再造一个更柔软、自然略微下垂和外观更自然的乳峰[20]。应用TRAM皮瓣还兼行腹部美容手术。缺点是手术时间延长(5～10h)、失血更多、恢复期更长、转移的皮肤和皮下组织坏死率相对较高，供区可

能出现相应问题，如额外的瘢痕、腹壁变薄弱、腹壁膨出或切口疝[21，22]。带蒂TRAM皮瓣手术操作简单、时间相对较短，但腹直肌缺损较大，切口疝或腹壁膨出的风险相应增加。由于蒂扭转，血供相对较差，易发生皮瓣坏死和脂肪坏死[23]。游离皮瓣主要优势在于需获取的供区肌肉更少，能够使用自体组织的同时减少并发症。游离TAMP

皮瓣，只需使用一小部分腹直肌，而带蒂TRAM皮瓣则需要几乎一整块腹直肌。游离皮瓣通常能取得更佳的重建效果，因为胸腹间皮下隧道没有多余的肌肉[22]。游离皮瓣血供更好，有助于减少脂肪坏死[23]。缺点是游离组织转移会增加手术时间，血管吻合需要显微外科技术和设备并有血栓形成的风险。

5、完成重建

5.1乳头-乳晕重建乳头-乳晕重建可还原乳房逼真自然的外形。随着根治术中保留乳头-乳晕的增加和重建技术的进步，根治术后重建乳房比保乳手术乳房更为美观。Cocquyt等[24]最近的研究表明，保留皮肤的即时腹壁下动脉穿支游离皮瓣重建或TRAM皮瓣重建比保乳治疗有更佳的整复效果。乳头-乳晕重建术通常在乳房重建后3个月左右，待两侧乳房达到稳定对称后再进行，包括重塑形态和颜色。通常使用再造乳房的顶部组织塑造出一个自然凸起的乳头，乳头-乳晕的着色可于伤口愈合后使用纹身技术完成。

5.2修正手术许多重建乳房的形态和大小与对侧乳房并不一致，修正手术可改善重建乳房外观和双侧乳房对称性。正手术可和乳头-乳晕重建同期完成。修正手术还包括对侧乳房的提升、减缩、增大。

6、放疗问题

需要接受放疗的乳腺癌患者，假体重建并不是一个好的选择。放疗能影响伤口愈合，并使组织量丢失[25]。受放疗影响的组织通常难以扩张，感染、扩张的需量、假体外露的风险将会增加[26]。因此，放疗后的乳房重建最好采用自体组织。

需接受术后放疗的患者不建议行立即自体组织重建，后续的放疗会对自体组织重建产生不可预知的影响。Tran等[27]102例乳腺癌患者进行了关于放疗对游离TRAM皮瓣重建乳房影响的研究，102例入组，立即重建后放疗组32例，完成放疗后重建组70例，平均随访时间分别为3年和5年，早期并发症包括血栓形成、部分或全部皮瓣缺失、皮肤坏死、局

部伤口愈合困难，后期并发症有脂肪坏死、皮瓣组织量丢失、皮瓣挛缩。结果发现两组早期并发症无明显差异，后期并发症则差异显著，发生率分别为87.5％和8.6％，表明放疗对皮瓣重建乳房的影响是长期的，对于需要接受术后放疗的患者，重建应延期到放疗结束后进行。术前预计不需要进行放疗，但根据最终病理结果需接受放疗的患者，其中一部分已完成立即重建。但这并不意味着重建是失败的。放疗的影响和患者的身体状况各有不同，因此放疗对最终重建效果的影响也不一致。只需进行密切随访，及时发现并发症。

7、小结

乳房重建方法多种多样，并在不断进步之中，最常见的重建方法是扩张器-假体重建和TRAM皮瓣重建，这些方法给乳房阙如的女性提供了再造接近正常外观的乳房的极佳选择。选择重建的时机和方法由多因素决定，如原来乳房的形状与大小、肿瘤的位置与类型、可供重建使用的自体组织、年龄、患者全身状况、辅助治疗类型等。重建方案的制订需要患者及肿瘤外科医师、病理医师、整形外科医师共同参与，以便患者更好地了解可行的方法，作出正规而个体化的选择。但实际上最终的决定往往取决于患者的喜好。患者了解重建方法的特点并作出个性化选择，能获得最佳的整复效果、最大的满足感和最佳的生活质量[20，28]。相信乳房重建会越来越受患者的欢迎与医师的重视，重建方法会有进一步的发展。