妊娠剧吐的评估和补液原则

关于妊娠剧吐的处理原则

妊娠剧吐首先是要吃，禁食者，各种问题都来了。妇产科很少有医生能够谙熟静脉营养，禁食+静脉会捅出更大的篓子。关于妊娠剧吐到底是何种原因引起的当前尚无定论。止吐药物国外已安全使用多年见后文的英文文献，但我接触到的除VB6外，很多人不敢使用其他止吐药物。

妊娠剧吐的补液，首先是快速补足糖分，以此解决因能量不足引起的白蛋白分解、脂肪动员产生的酮症酸中毒及缓解肝脏负担。一直补足到尿酮体阴性(此时尿糖可达++~+++)。这是最最基础的。

其次是补足总液体和补足钾。通过病程、体重下降情况和皮肤等外在表现判断患者失水和脱水情况，补足总液体量每日3000ml，注意糖盐的配搭。关于补钾，评估已经丢失量+预计继续流失量，剧者一天4~5g都不为多，以动态血钾为指标，只要液体足量维持尿量确保无肾衰，并有血钾监测，完全可以无视“见尿补钾”这一传统说法。长时间剧吐的患者，因为有机体代偿，其全身实际丢失的水和电解质以及由此而来的需要量，远超过我们从血清指标估算的缺乏量。

再次是其他电解质、酸碱平衡和维生素。注意生理盐水虽然是等张溶液但并非等渗溶液(高氯)，建议多使用平衡盐溶液。酸中毒的起源是脂肪动员酮体生成，只要糖补足了，自然就会纠正，碳酸氢钠很少需要用，否则会反反复复酸中毒。“宁酸而勿碱”，要去除基础病因。VB6是妊娠剧吐最基础的止吐药物。VC、VB1等水溶维生素的补充。

其他的各种伎俩和辅助用药，成分，品种，类型，剂量，用的多和少，根据每个人的习惯爱怎么用就怎么用，只要胆子够大敢保证安全。不用也可以，我建议不要用，首先益处并非显著，其次相当于增加了变异因素，不利于对病情的判断，第三安全性不明确，第四我不会用。但有一条：在糖分、水和电解质没有补足的情况下，首先使用脂肪乳和氨基酸，只会加重肝脏负担，加重酸中毒，使病情越发严重，是必须严格禁止的。

妊娠剧吐的实验室检查也很简单，qd的：尿常规(重点是酮体)，电解质包括K、Na、Ca。评估不止一次但无需qd的：肝肾功能。评估1次的：甲状腺功能。血气分析一般不需要。

妊娠剧吐的评估和治疗的几个要点：补充量=已经丢失量+继续丢失量。能量代谢(葡萄糖)，水分代谢(脱水缺水)，电解质代谢(K首当其中)，循环灌注(肝损害，肾损害)，酸碱平衡(酮症)，HCG的类TSH作用并发甲亢状态，持续剧吐的应激状态。

以上涉及危险分层、病生和器官、代谢、分子观念。

因涉及到率的观念，下面的一点知识是我从NEJM文章里摘出来的几个要点。我推荐看原文。翻译的东西会变味。这些不仅仅是几个数字，更是我们认识疾病、把握事态、交代病情、指导治疗的理论依据和方向建议。

50％孕妇早孕期有呕吐反应，还有25％孕妇只有恶心反应。

早孕反应出现在停经4周，高峰期在孕9周。超过孕13周仍未完全好转的占40％，超过孕20周仍未完全好转的占9％。

35％的早孕反应需要临床干预。

早孕反应的保护因素：小胎盘，包括高龄、多产和吸烟孕妇的妊娠。