直肠肛管癌的诊治进展(四)

七治疗(Treatment) 手术为首选。a根治 b.生存质量

1. 手术治疗(operation) 适应症：凡能切除的直肠癌及无禁忌症者，尽早行根治术。孤立肝转移者，可同时行肝叶切除或楔形切除，或插管栓塞花疗。 贵阳中医二附院普外科郑乃国

TME（taotal mesorectal excision）是直肠癌根治手术观念上的变化，中心是将盆腔脏层腹膜和壁层腹膜之间的所有包绕直肠的神经、血管、脂肪和结缔组织整块切除[5,6]。

A非保肛术：

Miles手术；经典根治术。适于：距肛门〈7cm的癌。保肛手失败及复发者。优点:彻底,根治,应用广泛。缺点:创伤大,永久人工肛门.生存质量较不如意 .有人用股薄肌或臀大肌 代替括约肌以及做肠管套叠式原位肛门手术，效果不满意。

肠造口：永久-暂时，节制-非节制造口。

一般是永久造口，正积极研究节制性，达到少用、不用肛袋。

永久造口：国外普遍KOCK袋，防止回肠内容物流出，不佩带粪袋。因为回肠出口有一活瓣。

节制造口：指症：未扩散，排便正常，愿担再术风险。有4类：1.装置如结肠造口栓：由基板和栓子组成，栓上有碳过滤器，过滤气体使之无臭味，栓子由聚亚氨酯泡沫制成，插人造口，泡沫膨胀封闭肠腔；2.磁圈：不常用，因手术要求特别细致，远期效果不佳；3.肌肉移植：取结肠平滑肌做人造肛门的括约肌，效果为80％；国内有人用腹直肌、股薄肌或臀肌或结肠近切端自身套叠固定于原肛门处，疗效不佳。4.可植入硅环和气球：将硅环植入腹腔，缝合在腹壁造口处，结肠从环中拖出，气球栓子封闭肠腔，需评估效果。造口器材发展快。近来新型造口袋问世。如特软护养胶环连胶 片式造口袋可减轻造口袋所引起的疼痛。近有的国家研制智能造口袋。

B.保肛术 按Miles手术清扫，结肠与直肠或肛管吻合。

优点：损伤不大，保留肛门，排便功能满意。缺点：肿瘤远端直肠切除有限，盆腔内吻合困难，有一定并发症，如吻合口瘘、出血、狭窄和复发，大便次多。使用吻合器，更低位直肠癌(距肛门6―7cm)可以保肛门。

**保肛的理由 1.提高生存质量。2技术改进，特别是吻合器。3理论研究：发现癌转移主要向上，向下很少超过1.0-1.5cm，距离肿瘤下缘2.5-3.0cm 切除直肠即可,有人认为非游离应>3.0 cm, 游离>5.0cm。

但有争论: A 复发 B 分期晚不适和保肛 C 肛管切除过多，排便障碍，资料表明肛管切除时，80％排便完全正常。长度在 1 -2.5cm，术后 2 年能控制排者〈50％[6] 。

**保肛后并发症的防治

1）大便次数增多：

a.储粪袋 Flute提出将回盲部接近2 cm的肠管逆时针旋转180’，间置于结肠和肛管之间。b. J pouch（比较流行）,W pouch

2）吻合困难： “盆腔助推”(perineal push)可给更低位直肠癌的前切除带好处。

A)前切除术(Dixon术)：适用于癌下缘距肛门10cm,吻合器为6-7cm的病变.，

B) 低位前切除术