肺部癌性小结节的早期诊断及处理

据近年我国城乡居民死亡原因调查，恶性肿瘤已超过心血管疾病居第一位，而恶性肿瘤中肺癌占第一，其发病率死亡率也正在迅速上升，因而可以说肺癌已经成为人们健康的第一杀手！

肺癌是长在支气管上皮或肺泡上皮的癌症，大多先发生在支气管上皮。肿瘤的上皮细胞不正常生长，无限增生，并可向四周甚至全身扩散。肺癌发现时已有80％病人处于晚期，疗效极差，而早期病人5年生存率可达到70％以上，普及肺癌知识，定期普查，做到早期发现、早期诊断以及早期治疗，是提高生存率的有效手段。

孤立性肺结节是指影像学上直径小于3cm的不伴有肺不张或肺门淋巴结肿大的单发肺实质病灶，是早期肺癌的一种主要表现形式。随着影像学发展，尤其是低剂量螺旋CT的发展和广泛应用，孤立性肺结节的发现率明显增高。如何能够及早发现早期癌性结节并及时予以外科干预治疗，是提高疗效的关键！

哪些人群需要定期行低剂量螺旋CT扫描？

1、年龄≥45岁，吸烟每年400支或每日吸烟20支以上者或长期被动吸烟者；

2、慢性咳嗽经久不愈，气短、哮喘/喘息者；

3、持续胸痛或持续部位症状，如骨痛者；

4、咳痰带血，声音嘶哑者；

5、既往肺部疾病史（如结核）者；

6、反复发作的支气管炎或肺炎者；

7、不明原因的食欲减退或体重下降者；

8、直系亲属中曾发生过肺癌者；

9、其他的危险因素还包括：氡或石棉等有害物质接触史者。

早期肺癌有哪些症状？

1、可以有咳嗽、咯血、发热、胸痛、胸闷、气短或乏力。咳嗽为首发症状者约占45％。以咯血为首发症状者占20％。

2、慢性肺部疾病症状的改变：并发肺癌时，其症状会有所改变，如痰中反复带血丝、呛咳、胸痛持续加重。

3、肺外表现：杵状指（趾）、骨关节肥大、皮肌炎、肌无力综合征、内分泌紊乱，可早于呼吸道症状出现，从而为早期诊断提供线索。

发现肺部小结节后该怎么办？

准确及时地明确肺结节的诊断特别是良恶性鉴别诊断，是临床医生面临的难点。如何能够及早发现早期癌性结节并及时予以外科干预治疗更是提高疗效的关键！

一旦发现肺部小结节，应立即到正规大医院就诊，医生一般先根据影像特点结合病史，会有一个初步判断，如是新发，往往都会进行1-2周的正规抗炎治疗，再复查X线检查，以除外炎症，有时会同时行结核方面检查，痰找肿瘤细胞，血相关肿瘤指标等检测。

当上述方法无法除外肺癌时，如有条件，可行PET-CT检查（自费，7000元左右），PET又称正电子发射计算机断层是影像技术的一种，具有无创探测放射性核素在机体内分布的特点，它能反映组织细胞的葡萄糖、氨基酸及核酸代谢、受体分布，DNA合成动力学，在肿瘤的诊断及治疗中有广泛的用途，能够灵活而准确的反映肿瘤的异常代谢和灌注，以及肿瘤的蛋白质合成、DNA复制、抗癌药物的代谢动力学等情况。

具体应用于下列情况：

1、肺内病灶的鉴别诊断；

2、肺部恶性肿瘤，尤其是肺癌范围、局部侵犯、淋巴结转移的判断，对临床分期具有较大的帮助；

3、对判断肺癌治疗后，如手术、放疗后形成纤维疤痕病灶的残留或复发具有较大的帮助；

4、监测治疗效果。但PET如同其它影像学检查一样并并非是100％准确。

病理学诊断是肺癌诊断的“金标准”，当无创检查无法确诊时，就需要行有创检查，一般先行纤维支气管镜检查，约70％的肺癌可通过纤维支气管镜来获取标本送组织学或细胞学检查。一般不主张穿刺诊断，肺脏必须随呼吸上下不停移动，特别是肺小病灶准确定位穿刺诊断更难，穿刺阴性，很有可能是未达病灶，而且穿刺还存在引起肿瘤种植危险。

仍未能确诊，除非临床诊断良性可能大，可定期随访，一旦有进展，应马上手术，但存在延误治疗风险。否则要考虑手术了，以往胸部肿瘤的手术治疗主要通过后外侧标准切口、前外侧切口、正中切口和横断胸骨的赫氏切口中的一种切口进行，这些切口需要切断大量肌肉组织，同时需要切除或横断一根肋骨，横断或者电锯劈开胸骨，手术切口大，对胸壁软组织、神经等易造成损伤，胸廓完整性破坏大，对病人的生理及心理影响大。随着医学模式向“生物―社会―心理”模式的转变，以及自然科学（电子成像设备、影像学、远距离操作机械等）与胸外科医疗水平（隔离性单肺通气的麻醉技术、手工缝合结扎的外科技术等）的发展，逐渐形成了微创胸外科，主要包括胸腔镜手术、纵隔镜手术，以及保留胸肌小切口手术。用小的切口来完成以前标准大切口才能完成的工作, 大大降低了手术对机体的伤害。微创胸外科是在处理胸部病灶达到与传统开胸同样彻底的情况下，最大限度地减少围手术期各个环节对患者机体和各系统的功能造成的创伤和损害。微创胸外科手术切口相对传统胸外科切口小，但并非形态上绝对的“小切口”甚至“无切口”，而是指手术整体对心、肺、肝、肾功能及神经与运动系统所造成的损害显著减轻。

肺癌治疗的最新理念

随着对肺癌认识的不断加深，目前在观念上有了两方面转变，国内外专家一致认为：

1、肺癌是一种全身性、慢性疾病，所以肺癌的治疗目的也由以往的根治转变为根治或者控制，在强调延长生命的同时更加注重提高生存质量，在治疗上开始注重疾病症状的控制，减轻病患的痛苦。

2、 手术、化疗、放疗等任何一种手段均有一定局限性，无法取得最佳疗效，强调多学科综合治疗，强调不同病人不同的治疗，即个体化治疗。

专家忠告：

1、并不是所有肺部肿瘤都可以微创手术，有很多胸部肿瘤必须用常规手术才能达到满意的治疗效果，不要为了“微创”而影响治疗！

2、微创手术一般需要较多特殊手术器械，费用较高，而其疗效与常规手术相仿，应根据自身经济条件慎重考虑。

3、并不是一般医院都能做胸腔镜手术，作为胸腔镜手术医生，首要的、也是必须的条件是：要具有扎实的开胸手术基本功，是能够独立开展常规胸腔手术的合格的胸外科医生。其次要掌熟练握胸腔镜手术的基本知识和基本技能，在正规的培训中心进行训练，才可能正确开展胸腔镜手术。由于认识层次和技术条件等问题的限制，电视胸腔镜手术在我国的发展还很不平衡，整体水平仍比较落后，所以最好到正规医院做胸腔镜手术。