弹性髓内钉在儿童桡骨颈骨折治疗中的应用

【摘要】 目的 探讨弹性髓内钉技术在儿童桡骨颈骨折治疗中的应用。方法 自2008年1月至2010年4月应用弹性髓内钉内固定术治疗儿童桡骨颈骨折16 例。结果 16例均获随访，随访时间4～18个月，愈合均良好。结论 弹性髓内钉内固定治疗儿童桡骨颈骨折，具有疗效可靠、微创、可尽早恢复功能活动、并发症少的特点。 安徽省儿童医院小儿骨科孙军

【关键词】 儿童；桡骨颈骨折；弹性髓内钉；微创

儿童桡骨颈骨折在临床上经常可见，X线片显示患儿骨折或骨骺呈“歪戴帽”状。对于O′brien分型［1］的Ⅱ、Ⅲ度移位（大于30度）的骨折，传统的整复方法难以达到良好复位，而手术治疗并发症多，内固定操作困难，容易再移位。自2008年1月至2010年4月我院采用弹性髓内钉治疗儿童桡骨颈骨折16 例，疗效满意，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组16例，男9 例，女7 例；年龄最小5 岁，最大16 岁。左侧10例，右侧6例。按O′brien分型，中度11 例，重度5例。合并尺骨骨折1例，内上髁骨折1例，桡神经损伤2 例。均为跌伤所致，伤后至就诊时间4 h～3 d。

1.2 手术方法 根据术前X线片选择合适的弹性髓内钉，本组所用均为弹性髓内钉，直径均为2.0mm~3.0 mm。手术在基础麻醉加臂丛神经阻滞下进行，患儿仰卧位，于桡骨远端茎突上2 cm处(桡骨远端桡背侧)作长约2 cm的纵形切口，钝性分开至骨膜，牵开伸肌腱，在切口的近侧端垂直于骨皮质，插入开髓器，慢慢旋转刺入骨皮质，进入方向与桡骨长轴成45°，然后继续向下刺穿皮质，有脱空感及进入髓腔，注意避免损伤桡骨远端骺板。将髓内钉安装于插入器上，导入弹性钉至骨折端水平，在C臂机监测下，通过闭合复位的方法完成对骨折的部分或完全复位，必要时辅以经皮克氏针撬拨复位［2］。继续打入髓内钉，务必使髓内钉的顶端勾住骨折近端，C型臂X线机显示达桡骨头软骨下，再通过旋转髓内钉达到骨折的复位，在C型臂X线机下检查髓内钉顶端在近端髓腔内位置。最后轻轻击打推进器将髓内钉完成固定，剪断多余髓内钉，缝合切口。术后屈肘70°~90°中立位石膏托外固定。

1.3 术后处理 常规予抗生素预防感染，术后3~5周去除石膏托进行功能训练。3个月后取出内固定。

2 结 果

2.1 疗效评定标准 按照Metaizeau评定标准评定桡骨小头［3］。整复标准，a)良好：解剖复位；b)较好：倾斜小于20°；c)一般：倾斜20°～40°；d)不良：倾斜大于40°。后期疗效标准，a)良好：活动无受限；b)较好：屈伸或前臂旋前旋后受限小于20°；c)一般：屈伸或前臂旋前旋后受限20°～40°；d)不良：屈伸或前臂旋前旋后受限大于40°。

2.2 疗效评定结果 本组16例，术后X线片示良好13例，较好3例，均达到解剖复位或近解剖复位。无一例切口感染，术后3～4周X线片复查示骨折均临床愈合。经4～18个月的随访，良好13例，较好3例，无桡骨头骨骺早闭、缺血坏死及尺桡骨融合，无关节周围异位钙化灶。典型病例见图1。

图1 9岁男患儿术后X线片

3 讨 论

近年来，随着新材料新技术的不断提高以及微创概念、微创技术的发展，越来越多的儿童骨折采用微创手术治疗，特别是对于儿童四肢不稳定的骨折，髓内固定技术已被广泛接受。弹性稳定性髓内钉(ESIN)于上世纪70年代末首先被法国人Jean Prevot报道［4，5］，术者可以根据骨折特性预弯髓内钉，达到两点或多点固定，有骨折复位作用，同时骨折端保持纵向微动以促进骨痂形成，因此弹性稳定性髓内钉是一种适合儿童骨折治疗的微创手术。

3.1 弹性髓内钉在治疗儿童桡骨颈骨折中可以兼顾复位和固定 儿童桡骨颈骨折属肘关节内骨折，要求尽量达到解剖或近解剖复位，否则可影响到肘关节屈伸及前臂的旋转。对于桡骨颈骨折轻度移位的骨折采用手法整复一般较为稳定，但对于桡骨头倾斜大于60°或伴有肘关节脱位的骨折，由于桡骨颈外侧缘常有不同程度嵌插和压缩，关节周围的关节囊被撕裂破坏，复位后桡骨头外侧失去原有桡骨颈的支撑作用，多为不稳定型。目前临床上多采用经皮撬拨复位外固定、经皮撬拨复位内固定、切开复位外固定或切开复位内固定等方法治疗，术后单纯外固定有再移位的可能，加用克氏针内固定操作起来比较困难，易造成术后桡骨小头缺血坏死。弹性髓内钉在治疗桡骨颈骨折会使复位和固定变得容易，不破坏桡骨小头骨骺，髓内钉的顶端勾住骨折远端后通过旋转起到复位的作用，弹性钉的弧形钉头有利于髓内钉的插入同时固定骨折近端，避免再移位，从而使骨折闭合复位成功率更高，疗效更确切。

3.2 弹性髓内钉治疗儿童桡骨颈骨折的优点 a)符合微创技术，仅需在干骺端作一小切口，手术创伤小、操作简便、瘢痕小；b)钛制弹性髓内钉能较好控制骨折的轴移、平移和旋转，使骨折处于生物学稳定状态，对早期活动有足够的稳定性，同时避免了外固定时间过长而引起关节僵硬、肌肉萎缩等并发症；c)弹性髓内钉属于可屈性髓内钉，可以随髓腔方向穿行，不须使用髓腔钻而破坏骨内膜血供，不切开骨膜和骨折处血肿，避免了损伤骨折块的血供，有利于骨折的自然愈合。本组桡骨颈骨折术后3～4周均见到骨痂通过，避免了切开复位方法常见的令医患双方均难以接受的桡骨头缺血坏死进而吸收的不良预后；d)不需切开暴露骨折端而降低感染率；e)骨折愈合后取出内固定简单，仅需切开皮下拔出即可，节省了时间和费用。

3.3 术中注意事项 a)术前应仔细阅片，明确骨折的移位方向，做好复位计划；b)开孔时要避免伤及骨骺板，影响骨的正常发育；c)骨折复位及髓内钉内固定时，应力求一次性成功，必要时可行撬拨复位，避免反复退进，可致骨折近端空洞化，致固定不可靠；d)术中可以适当调整弹性钉顶端的角度，我们一般使原弧度稍减小，便于术中的复位和固定；e)钉尾的处理：以留在骨窗外约5mm为宜，不能过长，以免发生假性囊肿，有时还会引起局部皮肤刺激痛和感染。

【参考文献】