肝病诊断系列——1

在门诊看病患者的症状多种多样。有表现为疲劳及右上腹不适，也有因过度饮酒，过度疲劳而担心有肝病而来医院就诊的。另外，也有由于家族中有慢性肝病患者而担心自己也染病，以及健康体检发现有肝功能异常或有脂肪肝等而来的。由于慢性肝病有可能发展为肝硬化或肝癌，所以为上述高危患者判定是否有慢性肝病是一个非常重要的问题。肝病的诊断主要靠病史、体检、血清学检验、超声以及CT等检查来综合确认。其中，由医生亲自面对面会诊，对明确及了解病患程度尤其重要。诸如电话及网络咨询方式，可以为患者提供大量的帮助，但不能替代最基本的疾病诊断过程。在慢性肝炎时，一般无特异症状，即使做体检也大多表现为正常。是否有慢性肝炎，以及疾病的严重程度如何，最准确的了解方法是做肝组织活检做病理学检查。但是，肝活检做为有创检查，不易被大多数患者所接受。目前即使不做活检，也可以通过血液学检查能够大致判断疾病的状态。但当需要抗病毒治疗或对诊断有疑问而需要客观依据时，需进行肝活检确定。在血液学检查中，重要的是肝功能和肝炎病毒。在肝功能检查中ALT和AST是由受损的肝细胞释放的酶，但并不是能够正确反映肝炎严重程度的指标。是否感染有肝炎病毒，可通过血清学检查确认。乙型肝炎表面抗原（HBsAg）阳性意味着感染有乙肝病毒，丙肝抗体（anti-HCV或HCV Ab）阳性即感染有丙肝病毒的可能性大。在上述指标阳性再加上肝功中ALT升高即可临床诊断为慢性肝炎。在我国慢性肝炎患者中大概有75％由乙肝或丙肝病毒引起，所以即使有ALT的升高，当病毒指标阴性时，患慢性肝炎的几率会减少。同时，如果不过度饮酒、无家族史，以及无慢性肝炎等高危因素情况时，患慢性肝炎的可能性会大大减少。目前，单纯ALT升高的患友中大多由脂肪肝引起，但是脂肪肝并不发展为肝硬化或肝癌，所以不必过度担心。慢性肝炎在B超上的表现中常常与正常表现没有大的差别，当病程发展较久时，B超可表现为肝区粗糙。对于慢性肝病来讲，进行B超检查的意义在于，发现可能发生的早期肝癌，若有肝硬化，B超检查更为必要。肝硬化的临床表现多样，它是由于肝组织受到持续的病毒感染损伤，导致肝脏表面凸凹不平。当肝硬化无并发症时，可能与正常人一样，没有任何异常，通常称之为肝功能代偿。当有并发症时，可能有肝病面容、消瘦、甚至腹水等各种症状，称之为肝功能失代偿。确认肝硬化的方法是腹腔镜检查或肝活检病理学检查。

肝硬化时，腹腔镜下表现为，肝脏表面凸凹不平，肝组织检查表现为肝纤维化。但此类创伤性检查不易被患者接受，目前大多通过临床表现、血清学检查、B超及CT等检查即可做出诊断。在肝硬化时ALT值大多为正常或在正常值2倍以内，在肝功能代偿时，血清白蛋白、胆红素大多表现为正常，但在失代偿时经常表现为异常，而且这两项指标的高低，可大致反映有功能肝细胞的残存数量，而有功能肝细胞的数量对于失代偿肝硬化患者来说尤其重要。同时，肝细胞还制造凝血因子，如果有功能的肝细胞不足时，就会出现凝血时间的延长。凝血酶原时间（prothrombin time，PT）即为直接反应凝血时间的指标，也是评价有功能肝细胞数量的指标之一。肝硬化时，脾脏代偿性增大，血小板在脾脏的储留时间过长，血常规常常表现为血小板减少。在我国肝癌患者中约有80％合并有肝硬化。所以，对慢性肝病患者体检或复诊时，应重视可能发生的肝脏肿瘤学的检查。