胰岛素治疗糖尿病那些事

当前我国糖尿病患者治疗现状很不容乐观，多数糖尿病人没有及时就医得到诊断，糖尿病临床治疗状况与糖尿病治疗指南要求相距甚远，血糖不达标情况非常严重。胰岛素应用不够是主要原因之一，因此，为改善糖尿病治疗现状，提高血糖控制的达标率，本人结合多年的工作实践经验，就应用胰岛素治疗糖尿病谈以下几点体会。

1、胰岛素类似物

1.1 猪和牛胰岛素分别有1和2个氨基酸有别于人胰岛素，基因重组制备的人胰岛素是糖尿病治疗的里程碑。近年对于人胰岛素氨基酸序列进行修饰，产生3种胰岛素类似物，是新的里程碑。它包括2种速效(Lispro,商品名诺和锐和Aspart)和1种长效(Glargine又称甘精胰岛素或来得时)胰岛素类似物。

2、胰岛素类型的选择和注射时间

2.1 胰岛素类型的选择 人胰岛素类似物(Aspart和Lispro，Glargine)仍然是异源多肽，可能致敏和产生抗体。下述人群应选用人胰岛素，包括:己经妊娠或者打算妊娠的妇女，过敏体质者，对动物源性胰岛素呈现免疫抵抗者，刚刚开始应用胰岛素治疗者，希望间断应用胰岛素者，长期应用人胰岛素类似物而疗效降低者。另外对于接诊的新病人，若不知原来使用胰岛素的种属，则一律应用人胰岛素。

2.2 胰岛素注射时间及疗效

2.2.1 速效胰岛素类似物Aspart、Ljspro，应于三餐前l5min内，或者餐后立即注射，注射时间随意，深受欢迎。峰效时间恰好控制本餐后高血糖，而且无下一餐餐前低血糖危险。

2.2.2 短效正规胰岛素应该三餐前3Omin注射。如果注射后2～3min进食，或者进食后才注射，其危害是难以控制每餐后高血糖，而且下一餐前的低血糖危险增加。

2.2.3 Glargine、NPH均提倡在睡前(而不是晚餐前)注射，效应是控制“黎明现象”高血糖以及白天葡萄糖毒性所致夜间高血糖。Glargine还能够代替三餐间的基础胰岛素分泌。夜间低血糖的危险性Glargine小于NPH。由于胰岛素Glargine的稀释液pH值低，因此它只能单独注射，不能和任何其他胰岛素混合。

2.2.4 一般剂量的NPH于早餐前注射后其峰效作用力度难于控制午餐后高血糖(所以午餐前应加用口服降糖药)，而一旦增加剂量到能够控制午餐后高血糖，则容易发生晚餐前低血糖(所以午餐应该分餐，在午餐和晚餐间小吃)。

2.2.5 和晚餐前注射相比，NPH睡前注射控制夜间高血糖疗效好，发生夜间低血糖的概率低。

2.2.6 早餐前注射预混胰岛素。如果选用70中效/30速短效制剂，应该首先着眼于70％中效的剂量能够控制午餐后高血糖。预混液中剩下的速短效胰岛素常常不足于控制早餐后高血糖，需要早餐前加用口服药。如果早餐前选用50中效/50速短效制剂，应该首先着眼50％短效可能过量引起低血糖。预混液中剩下的中效胰岛素常常不足于控制午餐后高血糖，需要午餐前加用口服药。

2.2.7 晚餐前注射预混胰岛素。如果选用70中效/30速短效制剂，应该着眼于70％中效的剂量能够控制“黎明现象”高血糖。预混液中剩下的速效胰岛素常常不足于控制晚餐后高血糖，需要晚餐前加用口服药。如果晚餐前选用50中效/50速短效制剂，应该既着眼于50％中效能够控制“黎明现象”高血糖，同时也着眼于避免50％短效胰岛素引起夜间低血糖。剂量调节困难，须加口服降糖药。

2.2.8 睡前(而不是晚餐前)Glargine或NPH是控制“黎明现象”高血糖和白天葡萄糖毒性所致夜间高血糖的“金钥匙”，疗效和安全性均优于晚餐前Glargine或NPH，并优于晚餐前任何预混胰岛素。凡晚餐前应用胰岛素、磺脲或格列奈者，或睡前应用NPH/Glargine者，应睡前进食少许碳水化合物(晚餐的分餐)，以防夜间低血糖。

3、胰岛素治疗方案

3.1 “胰岛素生理性供给”方案即每天3-4次注射(强化治疗方案) 基础胰岛素生理分泌为每小时0.5～1.Ou，可调节整个夜间和三餐间的血糖，足以避免发生酮症酸中毒。进食后营养物质刺激胰岛素第一时相的急性分泌，继以持续全部餐后高血糖期的第二时相高分泌。每餐后大约分泌5～8u胰岛素，并于血糖降到餐前水平后又降到基础分泌量。

3.1.1 完全性“胰岛素生理供给”治疗方案(每天4次注射) 它是完全模拟胰岛素生理分泌的治疗方案，包括:

(1)Glargine睡前注射以模拟生理性基础分泌。

(2)三餐时注射Aspart或Lispro以模拟生理性餐后分泌。共计4次注射。它的优点是进餐时间随意，低血糖发作减少，HbAlc水平改善，应用和剂量调节均简单，病人的顺应性好。这是最有效、最容易进行剂量调节的方案。

3.1.2 不完全性“胰岛素生理性供给”治疗方案(每天3次注射) 每天3次胰岛素注射后，某些病例的夜间基础胰岛素分泌能力在白天葡萄糖毒性消除后不能恢复，则3次注射中必须有1次是睡前注射Glargine或NPH。而每天3次胰岛素注射后大多数病人的白天葡萄糖毒性得到消除，其疗效等同于每日4次注射，所以把每日3～4次胰岛素注射统称为“胰岛素强化治疗”。

3.1.3 完全性和不完全性“胰岛素生理供给”治疗方案的比较 在达到几乎正常HbAlc水平基础上进行比较，以下几种胰岛素应用方案的疗效近似。

(1)三餐前正规胰岛素联合睡前NPH注射，几乎和24h持续皮下胰岛素输注(CSII:泵)一样有效。

(2)白天餐前多次胰岛素(MDI)注射联合夜间CSII(泵)治疗，几乎和24hCSII-样有效。

3.1.4 早、晚餐前预混胰岛素注射 是每天2次注射，共计注射4份胰岛素来代替4次胰岛素注射，实际远远达不到每天4次注射的满意度。1型糖尿病病人不适合本方案，2型糖尿病病人在每天4次注射并控制病情后可以试改早晚预混注射联合口服降糖药治疗。

3.2 每日1～2次胰岛素注射方案(胰岛素非强化治疗) 适合2型糖尿病，不适合1型和妊娠期糖尿病。午餐前不注射胰岛素，以便病人白天外出工作、学习和娱乐。必然出现高血糖时段，需要加用口服降糖药，因此是胰岛素和口服药联合治疗。老年人应用1/2最大剂量口服降糖药，就能够获得2/3最大疗效，其效费比高，毒效比低。因此最好在应用胰岛素的同时，遵照适应症和禁忌症，联合1-2种半量口服降糖药。控制三餐后高血糖从而解除夜间葡萄糖毒性后，夜间基础胰岛素分泌能力和敏感性常常恢复，从而能够控制“黎明现象”高血糖，不需要睡前注射Glargine或NPH。但是许多人“黎明现象”高血糖仍然存在，此时睡前注射Glargine或NPH仍然是控制“黎明现象”高血糖的“金钥匙”。具体方案包括:

3.2.1 每日1次注射

(1)睡前基础胰岛素联合白天口服降糖药，即著名的BIDO治疗方案=睡前Glargine或NPH+白天口服降糖药。方法:睡前小吃碳水化合物，然后NPH或Glargine皮下注射，从4～6u开始，逐渐上调剂量(常常6～14u)，直到空腹血糖达6～8mmol/L。适应症:空腹血糖反复8mmol/L，同时凌晨3时血糖不低(6mmol/L)。禁忌症:夜间低血糖引起反跳性空腹高血糖(Somogyi现象)。BIDO的治疗对象包括：a.久治病人，饮食和运动治疗联合白天1～2种口服降糖药有效治疗一段时间后，血糖转而不能达标者。b.新诊断2型糖尿病病人空腹和餐后血糖升高均比较明显，提示存在葡萄糖毒性。

(2)早餐前注射小剂量NPH(4～8U)，作为病人自我注射胰岛素的培训。

(3)预混胰岛素早餐前注射，或者晚餐前注射。

3.2.2 每日2次注射 治疗方案包括

(1)早餐前预混胰岛素+晚餐前预混胰岛素。

(2)早餐前预混胰岛素+睡前Glargine/NPH。

(3)早餐前预混胰岛素+晚餐前速短效胰岛素。

(4)早餐速短效+晚餐速短效。

(5)早餐速短效+晚餐预混。

(6)早餐速短效+睡前Glargine/NPH。

(7)早餐前中效+睡前Glargine/NPH。

4、胰岛素剂量

4.1 起始剂量 当不存在酮症酸中毒、应激和疾病时，胰岛素宜从小剂量开始，可以设定0.25u/(kg.24h)，大约全天12～2Ou作为开始剂量。速短效胰岛素的三餐分配是:早餐前最多，午餐前最少，晚餐前居中。需使用较大剂量70N/30R或5ON/5OR预混制剂时，宜2/3早餐前注射，1/3晚餐前注射。

4.2 剂量的调整 病人在家中自测血糖对于剂量调整极为重要。

4.2.1 速短效胰岛素 每餐胰岛素剂量调整宁可小些以防止低血糖。即1型糖尿病可以每超过目标血糖2.8mmol/L左右即增加lu胰岛素，2型糖尿病则每超过1.7mmol/L左右时，增加lu胰岛素。

4.2.2 NPH及Glargine 如空腹低血糖发作，则应该减少头一天睡前的NPH、Glargine剂量，而凌晨3时6mmol/L，同时空腹血糖8mmnl/L,，表示应该增加睡前的NPH、Glargine剂量。

4.2.3 全天总剂量 可以每隔1～2d调整剂量。全天24h6次指血血糖平均值l2mmol/L者，总剂量应增加10％;血糖平均值6mmnl/l，总剂量宜降低10％。注射胰岛素2h以后的指血血糖4mmol/L者，相应的餐前胰岛素注射量也应减少10％。

4.2.4 剂量的周期性变化 控制病情过程中，降糖药的降糖力度分为:增量期、平台期、减量期及新的平台期，如病人减量期不来就诊即可能发生低血糖。

5、各类糖尿病胰岛素方案的选择

5.1 1型糖尿病 首选每日3-4次胰岛素注射方案。LADA病人接受小剂量胰岛素治疗5年后C肽无明显降低，90％的病人仍然维持原来胰岛功能;但是应用磺脲者，C肽明显降低，1/3病例需要胰岛素治疗。因此，1和2型糖尿病鉴别困难时，最好按照1型给予胰岛素治疗。1日2次中效/速短效的预混制剂早晚注射，疗效常常不满意。1型糖尿病可以联合应用二甲双胍、格列酮类、阿卡波糖，但是禁忌磺脲和格列奈类。

5.2 2型糖尿病

5.2.1 摒弃旧传统，提倡最佳治疗方案 2型糖尿病宜考虑早期适当应用胰岛素治疗，摒弃传统的几种口服降糖药疗效差时才迟迟开始应用胰岛素的方法。消瘦者宜早开始胰岛素治疗。目前专家们的共识是，2型糖尿病最佳治疗方案是口服降糖药和胰岛素的联合治疗，尤其当加用睡前基础胰岛素时，白天继续应用1～2种口服降糖药，简称BIDO方案。其理论是:夜间基础胰岛素改善了夜间血糖控制，足以减轻白天葡萄糖毒性和脂毒性，因此使白天的口服降糖药充分发挥胰岛素促分泌和增敏作用。如果餐后血糖仍然不达标，可以于进餐前加用正规胰岛素，甚至短期采用1日3～4次注射的强化治疗。

5.2.2 2型糖尿病治疗3种方案

(1)每天1～2次胰岛素联合口服降糖药。BIDO疗法适应症广泛，效费比高，常常可以不必住院。每天2次注射胰岛素可以早餐前预混胰岛素联合睡前Glargine/NPH。

(2)每天3～4次胰岛素强化治疗一般仅仅短期应用。病情允许时考虑每天1～2次胰岛素联合口服降糖药治疗。2型糖尿病人如果没有禁忌症，二甲双胍和胰岛素是最好的联合。

(3)某些病例开始阶段可以单纯口服降糖药。