TKA术后疼痛

1、感染

在分析术后关节疼痛的原因时，感染永远放在首位。TKA后感染的后果非常严重，当疼痛不能用其他原因解释时，最大的可能是感染。急性感染是术后早期疼痛最常见的原因，有典型的发热、局部红肿热痛等炎症表现，结合实验室检查容易诊断。慢性感染其临床表现与假体无菌松动难以鉴别，确诊困难。尤其在应用抗生素的情况下，诊断更加困难。慢性感染患者可能仅有静息痛或关节不适感。早期关节肿胀渗出、局部颜色发红、伤口引流时间延长、切口愈合不良等均可增加深部感染的可能性。尽管核素扫描对诊断有帮助，但感染的确诊主要依赖实验室检查。

2、关节不稳定

膝关节不稳定包括轴向不稳定和屈曲不稳定。轴向不稳定的原因最常见的是单侧侧副韧带或腘肌腱功能不全，虽可因外伤造成，但主要是术中软组织平衡失败所造成，诊断比较容易。屈曲不稳定在膝关节伸直时关节稳定，容易漏诊。屈曲不稳定是膝关节持续性疼痛、功能障碍的一个常见原因。TKA后存在屈曲不稳定患者的典型表现有关节疼痛、反复肿胀、膝关节广泛触痛及膝关节不稳定感，发生股骨髁向胫骨平台前方急性脱位时则出现突然的疼痛，且关节不能伸直，而X线片上通常假体位置及对线良好，伸膝位内外翻稳定，且膝关节活动度良好。

如果患者在TKA后存在上述关节不稳定的临床表现，提示膝关节屈伸间隙不平衡。多种手术失误可导致过大的屈曲间隙，其中股骨后髁截骨过多(股骨假体选择过小)及胫骨平台后倾过大最为常见。当胫骨平台假体矢状面过于平坦时，上述问题表现得更明显。即使TKA后一段时间内膝关节功能良好，仍可能发生屈曲不稳定。例如，韧带退行性变、类风湿病复发韧带受累、医源性韧带损伤，可造成后交叉韧带保留型假体术后后交叉韧带薄弱或撕裂，导致屈膝不稳定；TKA后早期膝关节屈曲过紧也可导致渐进性后交叉韧带撕裂，此时膝关节屈曲功能虽得到改善，但会造成屈曲不稳定；聚乙烯衬垫的磨损也会导致逐渐发生的慢性不稳定。

膝关节不稳定的诊断主要依赖物理查体。如果怀疑患者存在屈曲不稳定，应重点检查膝关节屈曲位时的前后稳定性。方法是：患者坐位，脚放在地板上，此时膝关节非常放松，可以观察到明显的胫骨后向下陷，特别可见于后交叉韧带保留型假体失败患者。患者坐位、足固定时行前、后抽屉试验检查，当有前后方向过度松弛，则提示存在屈曲不稳定。由于手术损伤或胭肌腱与股骨髁后外侧长期磨损导致的胭肌腱断裂可引起膝关节极度不稳定，检查时可在膝关节后外角扪及弹动感。

3、对线不良

股骨及胫骨假体内旋放置是造成髌骨轨迹不良、髌股不稳定的主要原因，可导致术后膝前痛及屈曲不稳定。假体对线不良造成聚乙烯衬垫边缘负荷而使磨损加剧，聚乙烯过度磨损造成内外侧间隙不对称，导致下肢对线不良加剧，可引起关节疼痛。因此，TKA中良好的假体旋转对线及轴向对线，对防止聚乙烯过度磨损及髌股并发症，防止假体松动失败十分重要。负重位x线片上可以发现下肢对线不良，但假体的旋转对线情况通常需行CT测量判断。

4、膝关节粘连及关节僵硬

关节粘连及关节僵硬，既可以是疼痛的原因，也可能是疼痛的结果。两者相互影响，使症状不断恶化。TKA后早期因疼痛而功能锻炼不足，是造成膝关节粘连的一个重要原因。必须排除手术技术失误造成的关节活动不良，才能通过术后加强功能锻炼，或手法、外科松解的方法进行治疗。造成关节活动受限的技术失误有很多，例如后交叉韧带松解不充分导致屈伸活动受限；胫骨平台前倾造成股骨假体后方撞击、关节屈曲受限胡；股骨假体后倾时假体前翼突出，造成股骨滑车撞击及髌股磨损加剧，限制膝关节活动；股骨假体偏前或假体型号选择过大使伸膝装置向前移位，限制关节活动；股骨假体偏后损伤股骨前侧皮质，不仅易造成股骨髁上骨折，而且使关节屈曲过紧，活动受限；股骨假体内旋造成髌骨外侧脱位或半脱位，产生疼痛并伸膝受限；髌骨假体选择过大时屈曲受限。长期关节活动受限必将导致关节内纤维增生、关节僵硬。上述问题通过查体及影像学分析，通常可以明确诊断。

5、关节线异常

关节线抬高改变髌股关节的力学特性，引起疼痛和髌骨半脱位。关节线抬高后髌骨相对低位，在伸膝过程中髌骨与髁间窝过早接触而撞击，造成伸膝装置紧张且屈曲受限，这是TKA后早期膝前痛的常见原因。膝关节协会临床评分的前瞻性研究数据显示，关节线上移超过8mm，发生上述问题的危险性大大增加。为解决术前膝关节屈曲挛缩而增加胫骨截骨是TKA中的严重错误，将导致屈曲间隙增加及关节线过低，不仅造成膝关节屈曲不稳定，而且造成相对髌骨高位，在伸膝的最后时相可发生髌骨半脱位而引起疼痛和功能障碍。正常的关节线大约位于腓骨头近端1cm、股骨内上髁远端2.5cm或股骨外上髁远端1cm处，对侧肢体的X线片可用来参照判断关节线位置。

6、伸膝装置问题

伸膝装置问题是TKA后膝前痛的最常见原因，其原因很多。前面提到的股骨及胫骨假体内旋放置是造成髌骨轨迹不良、髌股不稳定的主要原因；伸膝装置不平衡、关节线异常、股骨假体偏内放置或对线不良、髌骨截骨不对称及髌骨假体位置不正等导致髌股不稳定，造成髌骨轨迹不良、髌骨半脱位、脱位、髌骨无菌性松动及磨损。

另一个与伸膝装置有关的潜在并发症是髌骨假体与伸膝装置结合部的软组织撞击。在髌骨上极深面有时形成一个纤维性结节，并在屈膝过程中进入股骨滑车，伸膝时纤维结节可挤压在股骨假体表面而引起疼痛，并有弹响及不稳定感。这种现象称为髌骨弹响综合征。与伸膝装置相关的最严重的并发症是伸膝装置完全断裂，包括股四头肌腱断裂和髌腱断裂。通常断裂的肌腱原因有术中医源性损伤(特别是髌腱止点部分撕裂)，或是存在肌腱炎或肌腱病。伸膝装置断裂的特征性表现是突然发生伸膝虚弱、伸膝无力和行走困难。除上述伸膝装置问题外，髌骨厚度过大过小、未进行髌骨成形术或去神经化、髌骨骨折等，均是引起膝前痛的原因。

7、假体失败

假体失败包括假体松动、骨溶解、假体断裂，可引起突然疼痛或慢性迟发性疼痛，关节活动时疼痛加剧。外科操作失误、患者选择不当、假体设计缺陷，或是上述因素的综合，最终导致假体无菌性松动而失败。假体松动常伴随骨溶解。假体失败的诊断较为容易，比较系列x线平片可发现任何假体位置的改变及放射性透亮区的进展。CT及核素扫描对诊断和鉴别骨溶解及无菌性松动有帮助。但应注意的是，在诊断骨溶解及无菌性松动时必须首先排除感染因素。另外，少数患者可能出现TKA后胫骨干骺端疼痛，这种疼痛的机制与压配式股骨假体植入后的大腿痛类似。有研究表明，胫骨假体柄的设计类型与疼痛密切相关，如长柄、粗柄、压配紧密、无槽柄发生胫骨干骺端疼痛较多，这类设计使应力集中在柄的末端，使骨与假体柄远端的接触应力较高而引起疼痛。

8、关节外原因

神经问题，如椎管狭窄、椎间盘突出压迫神经根、腰神经根病变等是关节外病变引起疼痛的最常见原因。这些病变是接受TKA患者的常见并发症，通过认真询问病史和全面物理检查很容易诊断。