老年肺癌的手术治疗

老年人肺癌的发病率几乎为年轻人的10云南省肿瘤医院胸外科王巍炜倍。老年患者特殊的身体状况如机能衰竭、行动迟缓、并发症较多等因素，导致治疗方式的选择十分棘手。临床上，由于担心老年患者不能耐受侵袭性手术和毒性较大的化疗，常采用非标准且较为保守的治疗方式。

这种认识上的错误通常使老年患者得不到最佳的治疗效果。年龄过大并不是禁忌证，相比于年龄，心肺功能和相关并发症等因素对于评估患者能否接受手术治疗更加重要。因此对老年患者进行单独而全面细致的评估，才能使其从治疗中最大程度地获益。

1、术前评估及准备

老年患者在确诊时，肿瘤恶性度通常较低，而手术被认为是治疗早期肿瘤的最佳选择，对于相对健康、能耐受手术的老人，手术能显著延长生存期及提高生活质量，因此合理的术前评估和准备尤为关键。

在一系列研究中发现，经过细致评估筛选出来的老年手术候选人，其术后的并发症率及死亡率与年轻患者无明显差别，而且术后第 1 年内，老年患者同年轻患者的生活质量无明显差别。这些结果表明对老年肺癌患者进行细致的术前筛选和评估能够有效地减少术后并发症率和死亡率。

1.1 肿瘤分期

肿瘤的分期是术后生存率最重要的预测因子，它可以帮助明确病情以及确定治疗方案。明确的诊断和肿瘤分期对于任何年龄阶段的患者而言都是必需的，它是决定患者能否从手术中获益的重要因素。临床及病理分期可通过修订的 TNM 分期系统、血液测试和肾脏功能测试来确定。

患者需接受肺部和腹腔 CT 和正电子发射计算机断层显像(positron emission tomography，PET)扫描。若 PET 扫描结果为阳性(N2 或者 M1)，将实施组织活检来进一步确认。应确定所有可能为阳性的淋巴结位置。如果有可能，还应实施经支气管镜检的活检术或经皮下肺穿刺活检术，这不仅有利于手术的实施，还能减少对肿瘤转移患者进行的不必要的全身麻醉或开胸手术。

1.2 心肺功能评估

肺功能一般通过动脉血气分析、呼吸量测定法以及肺一氧化碳弥散量等指标来评定。将要接受肺叶切除手术的患者，应符合动脉氧分压≥65mmHg(1mmHg=0.1333kPa)、动脉二氧化碳分压≤45mmHg、预期术后 1min 最大呼气量≥0.8L 等要求。

而对于70 岁以上的老人来说，术前 1min 最大呼气量≤55％ 或动脉血氧分压60mmHg 的状态都将增加老人术后死亡率。当最大呼气量小于 80％ 时，进行肺部空气流通伽马射线照相技术及耐力测试。最大呼气量大于 70％ 的老年患者的术后死亡率和长期存活率都与较年轻的患者相当。

肺部一氧化碳弥散量检测是一项极为可靠并且廉价的肺部功能测试，预期术后一氧化碳弥散量是术后死亡率、整体并发症概率的一个重要预测因子，它可通过原始的观察值乘以损失肺实质的百分比求得(右上叶 15％，右中叶10％，右下叶 25％，左上叶 25％，左下叶 25％)。

随着年龄的增长，肺癌患者经常出现对血氧不足和血碳酸过多反应迟缓、肺部弹性减弱、强力呼气容积减少等问题，所以对老年人而言，这些适用于所有手术候选人的肺功能评估需要更为细致严格。

在评估肺功能的同时，不应忽视许多老年人都患有心脏疾病，因此应检查其心脏病史，包括局部心肌缺血、充血性心力衰竭、心律不齐和瓣膜性心脏病等。美国心脏病学会和美国心脏病协会发布了非心脏手术前心脏检查的指南，可根据该指南进行心功能的评估并采取相应措施。

1.3 营养状况

手术是一种侵袭性的干预方式，对于身体机能、免疫力都不如年轻人的老年患者，它增加了感染的风险以及对能量的需求。由于手术增加了机体的能量消耗，加之癌症治疗常给老人带来营养方面的不良反应，如恶心、厌食、过早的饱腹感、呕吐、疲劳等，患者通常因此而得不到充足的营养供给。

手术前的营养状态由身体质量指数、血清白蛋白水平(3.0g/L)、体重减轻的病史决定。不少相关研究都表明术前的营养状况是术后生存期、并发症发病率的一个有效的预测因子。Gupta 等利用联机医学文献分析和 MEDLINE 数据库的信息(1995-2010)研究癌症患者治疗前血清白蛋白水平与生存期的关系，分析得出术前白蛋白水平与生存期呈正相关。

同样 Tewari 等研究了 642 例非小细胞肺癌患者，利用上述 3 个参数将其分为营养不良和营养充足两组，结果发现，营养不良组的术后胃肠道并发症率显著增高，并且其长期生存率显著低于对照组(36 个月：58 个月)。可见，改善治疗的不良反应、维持老年人营养供给充足对于术后生存率的延长、生活质量的保障是很有必要的。

1.4 其他

目前已经有不少的测试致力于寻找患者能否经受手术的生理界限、预测术后的死亡率和并发症概率、术后生存期等，但预测效果通常很模糊，总体来说不甚理想。老年人综合评估(comprehensive geriatric assessment，CGA)是临床上用于全面评估患者衰老体征的一种测试，它检测的范围包括患者的体能、感知能力、营养状态、心理状态、机能状态、病史等。

CGA 一直被认为是老年癌症患者危险级别划分的一种重要手段，然而其缺点也很明显：花费时间长、成本高、缺乏清晰的步骤来解读并应用测试信息等。测试的涵盖面不能过大，否则会使预测能力大打折扣，并且操作应尽可能简易、重复性好。

用于评估患者体力状况的东部肿瘤协作组(eastern cooperative oncology group，ECOG)指数将患者分为 0～5 六个级别，PS≥2 代表身体活动受到不同程度限制的人群，临床上常以此作为接受铂类药物化疗的生理分界线。ECOG 指数测试的优势在于其对于癌症治疗尤其是化疗的预后判断较为精确，并且变异性小、操作简易，因此是临床上较为理想的评价指标。

同时，新辅助化疗也被人们给予了很大的期望。新辅助化疗与传统的辅助化疗不同点在于接受化疗的时期不同，它具有能消灭微转移肿瘤、降低肿瘤分期、减少围手术期间的应激反应等优势。但不少研究发现新辅助化疗与辅助化疗的反应率无显著差别，在改善生存期上效果不佳，只提高了约 5％ 的生存率。

并且有相关研究发现接受新辅助化疗的老年人术后合并症发病率是对照组的 3 倍。对于身体较为虚弱的老年人来说，化疗本身就是一种打击，因此新辅助化疗对于老年人肺癌的应用仍需谨慎。

此外，手术前戒烟也是必要的准备。据以往相关文献报道，患者至少在术前 6 个星期开始戒烟才可以避免支气管黏膜再生引起的支气管黏液分泌少，并且戒烟还能减小术后并发症的风险。

2、手术

患者手术方式的选择应该基于以下原则：

①患者的术后预期生存期必须超过未做切除手术的预期生存期(一般6～7 个月);

②预期的术后长期生存期必须足够长，使患者有足够的时间从手术中恢复;

③术后死亡率应尽可能低，以保证手术的效用;

④术后不应有过多的并发症以致生活质量降低。老年人由于预期寿命有限，因此术后生活质量的保证尤为重要。已有不少相关文献报道全肺切除伴随高并发症发病率及死亡率。因此一般不建议对老年人实施全肺切除，尤其是右肺。以下列举出在老年患者中应用较多的两种手术。

2.1局部切除

老年肺癌患者常采用肺段切除和楔形切除等局部手术切除方式。Gonzalez-Aragoneses 等对 264 例Ⅰ期和Ⅱ期肺癌患者实施肺叶切除(203 例)或局部切除(61 例)，结果 5 年整体生存率分别是 54％ 和 55％，说明对处于肺癌早期阶段的老年患者，局限切除已有足够的治疗效用。

Kates 等对监测、流行病学及预后数据库的分析表明，70 岁以上接受局限切除术与肺叶切除术的老年人整体生存期相似(HR=0.99，95％CI 为 0.74～1.33)。然而由于局限切除手术的长期效用和稳定复发率的效果不如标准的肺叶切除手术而备受争议，故临床上通常建议对于心肺功能衰竭、手术风险大并患有多种合并症的患者，采用局部切除手术这种保守做法，但其效用需进一步研究来确定。

2.2电视辅助胸腔镜手术

电视辅助胸腔镜手术(video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)的手术切口小，胸壁组织损伤小，十分适合不耐受开胸、心肺功能不甚理想的老年患者。Cattaneo 等在对 164 例具有相似术前特征患者的一项回顾性研究中报道，接受 VATS 的患者(50％)较传统开胸手术的患者(50％)术后并发症发病率降低(28％：45％，P=0.04)，且并发症严重程度降低，平均住院时间缩短(5d：6d，P0.001)，围手术期死亡率减少为(03.6％)。对于Ⅰ期患者，多项试验报道，行 VATS 可获更高的5年生存率，Berry 等也提出如果技术得到满足，胸腔镜手术将成为这些患者最适合的手术方式。然而 VATS 仅适用于早期肺癌患者，并且对外科医生的操作要求较高。随着外科医生对电视辅助胸腔镜肺叶切除或全肺切除熟练程度的增加，手术时间有望缩短。在未来 VATS 的应用会更为广泛。

3、结语

手术切除肿瘤是治疗肺癌的一种较有效的治疗方式。然而手术方式的选择关键在于寻找个体化最佳的治疗结果，因此对预测术后生存期、死亡率、并发症能力较强的因素进行细致深入的评估具有非常重要的意义。